氯胺酮预防性镇痛用于肠道肿瘤合并抑郁患者的疗效评价

2019-01-07张江川刘丰华陈运良伍川熊朝晖

中国继续医学教育 2019年1期

张江川刘丰华陈运良伍川熊朝晖

肿瘤患者常常合并抑郁症状，接受手术治疗的肿瘤患者因为对手术的恐惧以及术后疼痛，围术期抑郁的发生率高达60%[1]，睡眠障碍是抑郁症的典型临床表现。预防性镇痛（Preventive Analgesia）是外科手术镇痛的新理念，是术后加速康复（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的重要措施，通过阻止形成痛觉敏化状态，使患者取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛[2]。有研究表明，以氯胺酮作为全身麻醉的诱导药物具有较好的术后镇痛作用，并且，新近的研究发现氯胺酮还具有良好的抗抑郁作用，常常用于抑郁患者的治疗[3]。氯胺酮预防性镇痛对肠道肿瘤合并抑郁患者术后镇痛疗效如何，目前的研究较少，本实验对此予以探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经广安市人民医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书，选择2015年5月—2017年5月，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，在我院行腹腔镜下直、结肠癌根治术的肠道肿瘤合并抑郁患者80例，排除标准：既往有心理、精神病史，合并严重内科疾病者，手术中转开腹，有药物依耐者，术后出现严重并发症者。分组方法：将全部患者随机分为两组：氯胺酮预防性镇痛组（K组）和常规镇痛组（C组），每组40例。 K组患者年龄（59.7±18.6）岁，男26例、女14例，直肠癌23例、结肠癌17例，病程（11.3±2.8）月，HDRS（25.8±4.1）分；C组患者年龄（61.2±17.4）岁，男25例、女15例，直肠癌21例、结肠癌19例，病程（10.7±2.5）月，HDRS（23.9±3.7）分。

1.2 麻醉与镇痛方法

患者入手术室后监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SPO2），C组以舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg行麻醉诱导，K组静脉注射氯胺酮0.6 mg/kg，其余诱导药物同C组。两组患者均行术后静脉镇痛，镇痛泵配方为舒芬太尼3μg/kg +雷莫斯琼0.9 mg+生理盐水至200 ml，背景输注量为4 ml/h，PCA量为1ml/次，PCA锁定时间为15 min。

1.3 观察指标

于术后12 h、24 h、36 h、48 h测定两组患者的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），于术前、术后1 d、2 d、3 d、4 d测定两组患者的24项汉密尔顿抑郁评分（Hamilton depression scale，HDRS），于术前、术后1 d、3 d、5 d、7 d测定两组患者的匹兹堡睡眠质量指数（Pitsburgh Sleep Quality Index，PSQI）。

1.4 统计学分析

以SPSS21.0统计软件包进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分

K组患者术后的VAS评分较C组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后VAS评分比较（±s）

注：与C组比较，aP＜0.05

2.2 HDRS评分

K组患者术后的HDRS评分较C组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 匹兹堡睡眠质量指数比较

K组患者术后的PSQI较C组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

术后疼痛是一种伤害性刺激，在手术患者中普遍存在，可以引发患者一系列生理、心理改变，这些改变主要包括循环系统应激、免疫抑制、焦虑抑郁等[4]。研究表明，肿瘤患者抑郁发病率约为50%～60%，而接受外科手术治疗的肿瘤患者因为术后疼痛抑郁发病率更高[5]。疼痛与抑郁会影响患者的康复与生存质量，严重时会导致患者自杀，因此，完善的术后镇痛与抗抑郁治疗对肿瘤患者快速康复有重要意义。

预防性镇痛是指在疼痛刺激发生之前，利用药物阻断神经传导反射弧，减弱或消除中枢神经系统痛觉敏化现象，达到改善术后疼痛，减少术后止痛药物的用量[2]。术后疼痛程度与手术种类、方式及切口大小有关，本实验纳入的均为接受腹腔镜手术的直、结肠癌患者，以减少实验结果的偏差。近年来，越来越多的研究表明麻醉与镇痛方法对肿瘤患者的术后转归和长期预后有重要的影响[6-7]。临床常用的术后镇痛药物主要为阿片类药物，阿片类药物镇痛效果确切，但副作用较多，且会抑制患者免疫系统功能，减少阿片类药物的用量有利于降低肿瘤复发[8]。目前，用于实施预防性镇痛的药物及措施较多，有研究表明，氯胺酮是实施预防性镇痛效果较好的药物，外科操作前给予小剂量氯胺酮有良好的预防性镇痛作用，可显著降低患者的术后疼痛评分并且减少止痛药的用量[9]，我们的实验发现，接受氯胺酮预防性镇痛的患者，术后VAS评分普遍较常规镇痛组低，表明氯胺酮全身麻醉诱导具有良好的预防性镇痛作用，术后对止痛药的需求量减少，与文献报道一致[10]。

氯胺酮具有快速、强大、持久的抗抑郁作用，无论是单次静脉注射还是联合电休克治疗，都可以快速降低患者的抑郁评分，显著改善抑郁症状，降低自杀观念[11]。我们的实验发现，预防性镇痛组的HDRS评分术后1 d即显著下降，术后各时点的HDRS评分较常规镇痛组低，表明氯胺酮预防性镇痛可快速有效的改善直、结肠癌合并抑郁患者的抑郁症状。抑郁患者普遍存在睡眠障碍，主要表现为入睡困难、早醒、再入睡困难、醒后困倦感，有时失眠是患者唯一的主诉，对于手术患者，疼痛是影响睡眠的重要因素。PQSI是评定患者睡眠主观症状的自评量表，反映患者对睡眠障碍的主观感受[12]，本实验中，预防性镇痛组术后的PQSI较术前明显降低，也显著低于常规镇痛组，患者睡眠质量得到明显改善，我们推测可能与良好的镇痛效果及氯胺酮本身的抗抑郁作用有关。

综上所述，氯胺酮预防性镇痛效果确切，可快速有效的改善直、结肠肿瘤合并抑郁患者术后的抑郁情绪，提高患者睡眠质量，有利于患者术后康复。

表2 两组患者各时点HDRS比较（±s）