中心制医院模式在泌尿外科临床实习教学中的应用初探

黄盛权 李为兵 邓国贤 沈崇星 代林勇 杨阳

医学实习生的临床实习是医学教学的重要环节[1-2]。在传统的医院模式中，医学生都需要在较为精细分科的专科科室进行轮转实习，带教老师对患者的关注以专科为主，因此，实习生在实习的过程中也往往只注重专科的情况，对知识的掌握比较孤立，对患者的整体病情把控欠缺，这样会导致医学生从接触临床开始即局限于病种，而不是将患者看作一个整体，不利于其临床思维的培养；重庆医科大学附属第三医院是以系统疾病为主体的中心制新型教学医院，它不同于传统医院模式，它是以系统疾病为基础，多学科合作诊疗为主要手段的医院，并充分利用中心制模式对临床实习生进行培养，现将其在临床实习教学中的应用初探汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月—2018年6月来院实习的本科5年制大五学生32名，随机平均分为对照组和观察组，两组实习生均来自重庆医科大学。对照组男生7人，女生9人；观察组男生8人，女生8人，对照组理论课学习平均成绩（86.4±1.3）分，观察组平均成绩（87.3±1.1）分，P＞0.05为差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对照组16名实习生采用传统泌尿外科的实习方式，即在带教老师指导下经管患者，患者入院后主要根据主诉对疾病进行诊断和鉴别及制定治疗计划，主要熟悉泌尿外科常见病的诊断、鉴别诊断及治疗计划等；观察组16名实习生采用中心制实习方式，即在带教老师指导下，不仅对新入患者主诉问题进行诊断、鉴别，而且需要进行循环系统、呼吸系统、运动系统等多系统评估，如患者除了泌尿系统疾病，还合并其他系统疾病，将相关科室人员纳入诊疗组来共同讨论制定患者诊疗计划并执行多学科联合查房制度；实习生在泌尿疾病中心实习两个月，实习结束后，通过考试对教学效果进行评价情况，考试知识包括泌尿外科基础知识和病例分析，病例分析为在泌尿外科疾病基础上合并有心血管疾病、内分泌疾病等多个系统疾病的病例。

1.3 评价指标

所有实习同学均采用同一套试题，在同一时间地点闭卷形式进行考核，考题内容包括泌尿外科基础和病例分析，实习结束后进行考试，考试成绩的组成包括：基础知识占50%，病例分析占50%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组实习同学考试成绩比较，观察组总分平均得分及病例分析平均得分均高于对照组（P＜0.05） ；但泌尿外科基础知识两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组实习生考试成绩（±s）

表1 两组实习生考试成绩（±s）

观察组 16 77.81±2.66 43.69±2.15 34.13±2.60对照组 16 67.56±2.93 43.56±1.26 24.00±2.19 t值 -10.372 -0.200 -11.900 P值 0.00 0.84 0.00

3 讨论

临床实习是医学生学习过程中的关键环节，是医学生逐渐到医生转变的重要步骤，是医学生将理论知识转化为实践知识的一个重要时期，也是培养医学实习生动手实践能力、训练临床诊疗思维能力的一个良好机会[3-4]；各个医学院校对实习生的管理及教学也极其重视，尤其对于实习生的实习效果更是尤其关注，各个教学医院对实习教学方法的研究也比较多，早期教学方法单一，多为灌输式，不注重对学生思维的培养，不利于培养学生自主学习的能力，随着教学方法的研究进展，以问题为基础教学（PBL）的教学模式的应用对培养学生的自主学习能力取得良好效果[5-7]，但是，我国大多数教学医院的组织结构倾向于高耸型，管理层次多，管理宽度小，职能科室机构杂糅，部门间的协调工作量加大[8]。临床科室的设置与管理，依据传统医学学科分类，各科室各自为政，不利于临床诊疗的连贯性和综合性，弱化了学科之间的联系[9-11]。此种运营模式下的医院的医生一般无整体诊疗思维，侧重自己专业，非外科医生不熟悉手术指标，会诊、转诊费时费力，导致患者错失最佳诊疗时机；同样，在这种传统模式教学医院实习的医学生，由于老师和教学模式的固化，即便是以问题为基础教学（PBL）的教学模式，也面临着所学知识就像大海中孤岛一样，每个专科所学治疗连贯性不强，可能实习完一个科室，再到另外一个科室后前一个科室的学习内容已基本“还给”老师，导致医学生对人体疾病的认识犹如盲人摸象，对患者整体病情把握欠佳，对训练其临床诊疗思维是不利的。

中心制医院管理模式不同于传统医院各自为政的模式[12-13]，它是建立系统疾病为主体，按照系统疾病分类为原则进行分科，并以围绕系统疾病为主体，推行学科联合的诊疗团队，建立以“患者为中心、疾病为中心”的新型医院管理模式[14-16]。在临床科室的组织结构上，科室设置按器官及系统分类为原则，联合内外科，以“中心”为临床医疗业务基本运行单位，开展团队诊疗服务模式。例如建立以心血管系统疾病为主体的心血管疾病中心，以神经系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病为主体的神经疾病中心、消化疾病中心及泌尿疾病中心等。以医院泌尿疾病中心为例，将肾脏内科医生、泌尿外科医生集中在一起，组成多个医疗团队小组。每个住院患者均有个性化的医疗小组，小组由中心主任根据患者诊治需求组建，至少包括内科、外科住院医师各1名，内科、外科主治医师各1名，患者入院后即由诊疗小组对患者病情进行评估，如患者有多系统疾病，可增加其他科室医师、临床药师、心理医师、营养师、康复医师等。每个医疗团队小组由小组长负责，领导团队小组开展中心医疗工作。以患者为中心，使内外科相结合，多学科联合诊疗、交叉渗透，遵循向患者提供全程协同的团队医疗服务。逐步转变由“患者跟着医生走”到“医生跟着患者走”的服务观念。该模式的实行，打破了传统医院管理模式中临床各科室相对独立、内在联系较弱、对患者进行综合性诊疗较差的传统医院管理现状。在中心制模式医院中，内外科联合、多学科联合查房、诊疗，能更好的从整体上把握患者病情；中心制模式医院不仅对患者有重要作用，在此模式下实习的医学生，能更好的得到临床思维的训练及增强对患者病情总体把握的能力，比如实习生在泌尿科实习过程当中，跟着本科室老师可以学习泌尿科常见疾病的诊断、鉴别诊断及诊疗计划，当遇到患者合并高血压、糖尿病等其它系统疾病时，由于其它科室的老师的参与，对患者病情能更细致分析，对其诊疗方案能更个体化，实习生也不仅仅对于泌尿科某个疾病的认识，而是能学习到其它系统的疾病及不同系统疾病之间的联系，所以才会对患者的整体病情有充分了解，对于训练实习生的临床思维极其重要。本研究中，两组实习生出科考试来评估实习效果，考试分两部分内容，泌尿外科基础知识和临床病例分析，考试总分和临床病例分析得分，观察组高于对照组（P＜0.05），而泌尿外科基础知识得分两组实习生差异无统计学意义（P＞0.05），提示在中心制模式的医院中实习，实习生的临床思维能更好得到训练，对患者总体病情把握更恰当，这主要由于在中心制模式医院中的实习生，不仅要掌握某系统的专业知识，在对患者多系统评估及多学科联合诊疗中，实习生能学习到合并其他系统疾病时的处理方案及其他疾病和该实习专科疾病之间的关系及对该系统的疾病的影响，从而做到从总体上把握患者病情。

总之，目前的研究提示，中心制医院管理模式教学和传统医院模式相比较，能更好训练实习生临床思维和把握患者总体病情，有临床实习教学推广意义，鼓励发展多学科、综合型中心团队医疗管理模式，为开展“器官系统为中心”的临床医学类课程改革提供实践教学平台；当然，建立系统疾病为主体的中心制医院管理模式是新时期综合性医院管理发展的新探索，而且我院刚开始接纳实习生，实习生数量相对偏少，因此，需要继续持续改进及探索，以进一步明确中心制医院模式在临床实习教学中的优缺点。