肝动脉化疗栓塞术的疗效分析与临床研究

陈 俊 荣 阳 赵鑫蕊 荣根满

（1 辽宁省辽阳市中心医院影像科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医务处，辽宁 辽阳 111000；3 辽宁省辽阳市中心医院新城医院影像科，辽宁 辽阳 1110004；4 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁 辽阳 111000）

肝动脉化疗栓塞术治疗肝疗是目前首选方法之一，是临床介入学科的研究方向。本组所选患者术前均进行了肝增强CT扫描及化验室检查，个别病例进行肝穿刺活检，符合肝癌及肝转移癌的临床诊断标准，生存期为1～3年。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组62例，男52例，女10例，年龄25～75岁，原发性肝癌56例，转移癌6例。原发肝癌中，小肝癌8例，结节型30例，巨块型18例，其中小结节多发型6例，结节多发型12例。

1.2 治疗方法：化疗药与栓塞剂，阿霉素类40～60 mg，丝裂霉素10～20 mg，5-Fu 1000 mg超液化碘油明胶海绵沫。本组病例进行TAE手术次数为2～5次，每次手术均首先进行间接门静脉造影，了解门脉回流情况，再进行选择性肝动脉造影，以了解肿瘤病灶的血供情况。将导管插到位后先行TAI，再用化疗药与碘油所制栓塞剂进行栓塞，并用明胶海绵进行强化栓塞。有6例进行手术时因血管走行复杂，运用了微导管，14例因肿瘤巨大，门脉情况欠佳进行了部分选择性分次栓塞，1年内先后进行了3～5次手术。转移癌6例有4例血供较丰富栓塞满意。其余病例由于超选插管顺利进行了常规栓塞。

14例行2～3次手术后出现侧支供血，8例出现新生病灶。6例于造影时发现肝内邻叶肝动脉明显增粗扭曲的及新生血管，经选择性动脉造影证实为肝叶间侧支形成。8例因碘油沉积出现偏心性和部分边缘缺损，而经造影发现4例右隔动脉侧支形成，4例胃左动脉侧支形成。

本组病例中6例肝转移癌由于肝功无明显损害，根据原发灶分别来源于胃和结肠而将导管分离置于腹腔干和肠系膜上动脉处进行ADM 60 mg MMC 20 mg 5-Fu 1000 mg进行灌注与栓塞，其余病例首次手术时均给ADM 40 mg，MMC 20 mg，5-Fu1000 mg的常规用量。在复查病例中有12例由于肝功能达不到A级，血细胞刚接近正常，血小板不足100×109/L，化疗药用量仅取基本量的1/2～1/3，结果术后患者恢复较快。

术前常规进行各项检查，对于肝功和状态较差者通过保肝和支持疗法使患者术前有一个良好的身体状态，术后积极进行保肝治疗，常规给予能量合剂，古拉定维生素，对于不能正常饮食者，给予脂肪乳复合氨基酸，低蛋白有腹水者，进行利尿补蛋白，少量输入新鲜血。本组病例有8例每次手术后呕吐严重不能正常饮食，有12例术后出现腹水、低蛋白，通过以上处理，病情逐步稳定。

积极处理栓塞后综合征，对于术后引起便秘者应及时给予口服石蜡油进行通便，严重时进行灌肠可缓解由便秘所致腹胀而加重的腹痛，同时减少毒素的吸收，有利于身体的恢复。本组有10例术后引起便秘。6例口服石蜡油缓解，4例通过灌肠得到缓解，夜间止痛给予AP-237100 mg，安定10 mg，同时肌注，能使镇静止痛效果延长，有良好的睡眠，以便恢复体力。本组病例40例经常服用肝复乐和金科冲剂，14例间歇应用白细胞介素和干扰素。

2 结 果

本组62例，生存期均＞1年，其中＞2年者8例，＞3年者6例。大于3年者小结节癌2例，多发小结节2例，结节型有假包膜者2例，巨块型肝癌最长生存期为14个月。

3 讨 论

肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌特别是中晚期肝癌的首选方法，如何充分提高栓塞效果，降低负反应，有效延长生存期是临床介入学科医师的研究方向[1]。

3.1 在患者自然条件允许进行肝动脉化疗栓塞的情况下，手术时首先进行间接门静脉造影，充分了解门静脉情况（我们进行门静脉造影时，将导管插入肠系膜上动脉或腹腔干内，先将半支前列腺素稀释后注入，接着进行造影，可减少对比剂用量和提高门静脉显影效果）。再根据影像学资料，进行选择性肝动脉造影，观看病灶部位，数目和血供。依照患者具体血管走行情况和自己插管操作习惯，灵活运用不同形状的导管，原则上尽量跨越正常组织供血分支，在透视下缓慢进行栓塞，充分利用肿瘤血管的虹吸作用，最大限度地减少栓塞剂流入非肿瘤组织内，以减少异位栓塞所致的负作用。对于门静脉通畅，病灶血供丰富者，首次行TAE力求完全彻底。推注碘油直到趋于停滞状态，此时病灶周围可见细小毛刺，说明已将细小引流静脉栓塞。必要时可用明胶海绵沫强化栓塞。对于肿瘤巨大门静脉瘤栓严重者栓塞时应考虑到一旦将动脉栓塞后将导致所属正常肝组织缺血情况的发生，这时应将导管插入单独对肿瘤组织供血的动脉行部分栓塞。对于病灶碘油沉积有偏心性或部分病灶边缘缺损者应考虑到有旁支或侧支供血的存在，隔动脉通常参与形成侧支供血[2]。

3.2 根据具体情况合理地选择化疗药的用量，在肝动脉化疗栓塞中也是非常重要的，因为选择性肝动脉灌注虽大大地提高了局部药物的浓度，增加了化疗效果，但也同时增加了对肝脏不良反应。对于肝功能良好，血象正常者，给予常规用量是理所当然的。但对肝功状态欠佳者适当地减少化疗药用量，给予半量或更少，则可减少肝功损害，有利于栓塞效果。对于多次行TAE或患者对化疗药敏感而引起血象降低者，更应强调栓塞而减少化疗药用量[3]。

3.3 肝动脉化疗栓塞，不可避免地会对肝功能造成一定的负面影响，特别是对基础肝功能较差者更是雪上加霜，通过血生化检查，及时了解患者术前及术后各阶段的肝功能情况，除使患者术前有个良好的基础肝功能外，更重要的是术后予积极地保肝治疗，只有保持在一定程度肝功能基础上，才能充分发挥化疗栓塞效果，病情得到控制，患者临床状况得到改善。对于手术后肝功能欠佳者，保肝治疗与手术治疗是同等重要的。

3.4 肝动脉化疗栓塞术常常会不可避免地因异位栓塞和化学性炎症而引起呕吐、剧烈腹疼、发热以及反射性地引起便秘而加重腹疼等栓塞后综合征。积极地处理这些不良反应，可减少患者的痛苦，增强其战胜疾病的信心。对于呕吐剧烈不能进食者，除主动进行预防和给予强力止吐药外应静脉补予充足的营养液，保证能量供给，增强体力。对于疼痛影响睡眠者，我们于睡前将强痛定100rng和安定10 mg同时肌注效果较好。手术后有些患者由于卧床，食欲减退，疼痛而引起便秘、腹胀。而便秘、腹胀又会加重腹疼，因而要注意患者手术后大便情况，对于便秘者及时给予石蜡油通便，必要时可进行灌肠以解除由于便秘所增加的痛苦。

3.5 肝癌起病复杂，病情演变更是复杂，人体是个有机的整体，因而治疗肝癌也必须是多种方法并举的立体治疗法，在非手术期给予中医中药扶正固本、补气提高免疫力等均有利于病情的缓解和恢复。

3.6 肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期肝癌所取得的成就是有目共睹的，然而如何提高化疗栓塞效果、降低不良反应以及更有效地提高患者的生存质量和追求其生命期限是我们大家共同努力的研究方向，这就要求我们从每一个技术环节上去总结经验，仔细认真的手术操作，合理地选择化疗药的用量，避免了不必要的损伤，积极主动的支持与保肝治疗，努力控制栓塞后综合征，非手术期配合中医、中药和增强免疫力均有利于病情的好转[4-5]。