超声检查预测早产应用进展

2019-01-07陈爽爽

中国医学影像技术 2019年9期

陈爽爽，胡兵

(三峡大学附属仁和医院超声科，湖北宜昌 443001)

早产是导致围生儿死亡的主要原因之一，全球早产发生率约为11.1%[1]，国内报道早产发生率约5%～15%[2]。早产儿由于各器官系统尚未发育成熟，故体外生存能力差，死亡率高。研究[3]报道，>75%围生儿死亡与早产有关；部分存活早产儿患脑瘫、视网膜病变及呼吸系统疾病等风险明显高于足月儿。目前临床主要通过宫缩监测、阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白检测、Bishop评分及超声检查等方式来预测早产，但宫缩监测、阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白检测受较多因素影响，且无法获知宫颈状态；而Bishop评分受检查医师经验等主观影响较大，且易引发宫缩，增加早产风险。超声检查操作简便、无辐射、可重复性高，可直观反映宫颈形态学改变等，对于预测早产有重要作用。

1 早产的定义

WHO将早产定义为妊娠不足37周分娩，但由于医疗卫生保健水平不同，国内外对早产定义的下限值也不尽相同。欧美等发达国家将早产的下限值放宽至妊娠24周甚至20周[4]。我国仍以妊娠满28周不足37周、胎儿体质量≥1 000 g作为诊断早产的标准[5]。

2 早产危险因素

早产危险因素包括既往早产史、宫颈手术史、子宫发育畸形、多胎妊娠、子痫、羊膜腔感染、羊水过多及胎盘早剥等，其中既往早产史是早产最主要的危险因素。研究[6]表明，前次妊娠发生早产的孕妇，本次妊娠再发早产的风险将增加1.5～2.0倍。发生早产的其他危险因素还包括孕妇年龄≤17岁或≥35岁、体质量指数<19 kg/m2、2次妊娠间隔时间过短、社会经济地位低下、受教育程度低下、心理社会压力高、尼格罗人种、接触烟草、辅助生殖技术、尿道感染、牙周病及甲状腺疾病等。

3 超声预测早产

3.1 宫颈长度(cervical length， CL) 多项研究[7-8]表明，超声测量CL是评估早产风险的有效方法。由于观察人群和评估胎龄不同，各研究报道中预测早产的CL临界值也不同，多为15～30 mm[7-8]。目前认为妊娠中期CL<25 mm预测早产的价值最高，如Guzman等[9]发现妊娠28、30、32、34周时根据CL<25 mm预测早产的敏感度分别为94%、91%、83%及76%；但也有学者[8]提出，妊娠32周后，以CL<25 mm预测早产的假阳性率较高，此时采用15 mm作为临界值可能更准确。正常情况下，随着妊娠进展，CL稍缩短，但无统计学意义，经阴道超声测量CL一般为32～48 mm。CL越短、且出现孕周越早，发生早产的风险越大。Moroz等[10]指出，在CL<25 mm的孕妇中，宫颈长度每减少1 mm，自发性早产的风险增加3%；CL<15 mm时，发生早产的风险呈指数增长；但当CL>30 mm时，1周内分娩的概率<1%。因此，超声测量CL是预测早产的较好方法。目前关于CL的测量时间及次数仍存在争议。Conde-Agudelo等[11]的一项Meta分析表明，与妊娠18～24周单次测量CL比较，重复测量并不能提高对早产的预测价值；也有学者[12]认为CL缩短可能有不同模式或存在延迟情况，仅凭单次测量就预测早产可能存在一定局限性，即重复测量非常必要。

3.2 宫颈漏斗宫颈漏斗是指羊膜囊通过张开的宫颈内口进入宫颈管形成的漏斗状结构，根据漏斗形状不同，可分为“Y”型、“V”型及“U”型，正常孕妇在无子宫活动情况下，宫颈内口关闭呈“T”型。宫颈漏斗形成是宫颈成熟、对抗宫缩及宫腔压力等力量减弱的表现。超声检测到宫颈漏斗在一定情况下提示早产风险增加。宋蕾等[13]报道，根据宫颈漏斗形成预测早产的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为41.5%、94.4%、79.4%和72.5%。黄利辉等[14]对150名孕妇于妊娠22周行经阴道彩色多普勒超声检查，并根据宫颈漏斗形态将孕妇分为U型漏斗组(47例)、V型漏斗组(56例)及宫颈形态正常组(37例)，结果显示U型漏斗组早产发生率(91.5%)，明显高于V型漏斗组(51.8%)及宫颈形态正常组(45.9%)，且U型漏斗组发生早产的时间更早，而V型漏斗组与宫颈形态正常组发生早产的时间无明显差异；但此研究未对妊娠22周后的宫颈形态进行观察，故妊娠后期是否有V型宫颈漏斗转换为U型宫颈漏斗尚不明确。Berghella等[15]采用超声对183名孕妇自妊娠16～18周观察宫颈形态，每2周测量1次CL，持续至妊娠24周，发现宫颈漏斗形状由T型→V型→U型转变的孕妇的分娩时间与宫颈形态正常孕妇之间差异有统计学意义，其中U型宫颈漏斗形成与妊娠中期发生早产相关，而V型宫颈漏斗孕妇在控制CL的情况下一般不会发生早产。尽管宫颈漏斗是围生期不良结局的重要危险因素之一，但当CL<25 mm时，宫颈漏斗形成对早产的预测价值有限，可能是由于CL与宫颈漏斗互相关联，宫颈缩短时常伴宫颈漏斗形成，而后者并不能比前者提供更多预测信息[16]。

3.3 宫颈弹性成像近年来，超声弹性成像技术发展迅速，因其具有无创、易操作且可提供组织硬度相关信息等优点而备受关注。目前该技术已广泛用于诊断甲状腺、乳腺、前列腺、肝脏等疾病。国内已有学者[17-18]将其用于研究宫颈及预测早产，评估宫颈弹性并预测早产的常用超声弹性成像模式为应变弹性成像(strain elastography， SE)和剪切波弹性成像(shear wave elastography， SWE)。

3.3.1 SE SE是最早用于临床的超声弹性成像方法，利用探头压迫对组织施加压力，通过检测施压前后组织位移变化评估组织的应变能力来定性评估组织的软硬度。Hernandez-Andrade等[19]对545名妊娠11～28周单胎孕妇评估宫颈弹性，发现宫颈内口弹性应变值较高者妊娠34、37周前发生自发性早产的风险较大。曲雪凌[20]对158名妊娠20～24周孕妇的宫颈进行超声弹性成像，并将宫颈硬度分为3个级别，红黄代表软，绿代表中等硬度，而蓝紫则代表硬，结果显示红黄组、绿色组、蓝紫组早产的发生率分别为26.3%、9.6%、2.8%，红黄组早产发生率显著高于绿色组和蓝紫组。Wozniak等[21]对333名无症状、早产低风险的孕妇于妊娠18～22周首先进行常规超声检查，测量CL并观察有无宫颈漏斗形成，然后进行宫颈弹性成像，发现妊娠18～20周宫颈较软的孕妇在30周时宫颈漏斗形成的风险及CL缩短的比例显著增高，提示早产孕妇宫颈发生弹性异常时间要早于CL和形态异常，因此认为弹性成像预测早产较常规超声具有更高敏感度。但该技术受操作者水平及经验影响较大，结果不稳定，且可重复性较差。有学者[22]认为宫颈应变弹性成像的测量结果更多反映操作者对宫颈施加的压力，而非宫颈弹性的真实情况。进一步完善弹性成像技术及标准化操作，或可提高预测早产的准确率。

3.3.2 SWE SWE是以无创方式量化和可视化组织软硬度的技术，主要原理为利用超声声束产生声辐射力，推动组织形成剪切波，而该波在组织中的传播速度即剪切波速度(shear wave speed， SWS)，与组织的硬度(弹性)直接相关，通过检测SWS即可定量评估组织的硬度。Muller等[23]测量191名孕妇的宫颈SWS，追踪其临床妊娠结局，发现最终发生早产的孕妇的宫颈SWS显著低于未发生早产者。Hernandez-Andrade等[24]测量633名单胎妊娠妇女的宫颈SWS,结果随妊娠进展，宫颈SWS逐渐降低，且宫颈SWS小于同孕龄宫颈SWS的第25百分位数者与大于第25百分位数者比较，妊娠37、34周前发生早产的风险分别增加78%和96%。Agarwal等[25]在此基础上进一步发现ROC曲线上以SWS=2.83 m/s预测早产的敏感度和特异度最高，分别为93%和90%。宫颈SWE或许可成为预测早产的一种新的客观指标，但还需要深入研究，以完善其相关技术及标准。

3.4 三维超声测量胎儿肾上腺体积(adrenal gland volume， AGV) 胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴对胎盘激素(包括分娩相关激素)的产生有很大影响，胎儿肾上腺产生脱氢表雄酮硫酸盐，被转化为脱氢表雄酮，并在胎盘中芳香化，变成雌二醇、雌三醇，然后转移至母体循环中参与分娩启动。胎儿肾上腺也会产生皮质醇，作用于胎盘，促进合成前列腺素和催产素，激发子宫收缩和宫颈改变。Turan等[26]发现，发生早产孕妇校正后的AGV明显高于足月妊娠者，以校正后胎儿AGV=442 mm3/kg作为临界值预测5天内分娩的ROC曲线AUC为0.975(P<0.05)，敏感度为92.0%，特异度为99.0%，故认为胎儿肾上腺增生与下丘脑-垂体-肾上腺轴的活动(产生激素)相关，即胎儿AGV增大与发生早产具有明显相关性。Ibrahim等[27]也发现，先兆早产孕妇中，超声测量胎儿AGV大小与自发性早产关系密切，且与CL相比，前者预测早产具有更高的敏感度和特异度。三维超声测量胎儿AGV可能是预测早产的一种新方法，但目前相关研究均针对小样本，且胎儿AGV测量受胎位和操作者技术影响较大，能否应用于临床还需要扩大样本量进一步观察。