原发性肾上腺皮质功能减退症

2019-01-07方迎昕

中国实用乡村医生杂志 2019年4期

方迎昕

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110025)

原发性肾上腺皮质功能减退症又称Addison病，由于双侧肾上腺绝大部分被毁所致。获得性原发性肾上腺皮质功能减退症相对少见，可发生于任何年龄，男性和女性发病没有差别。由于治疗性使用甾体激素很普遍，因此继发性肾上腺皮质功能减退症相对常见。

1 病因和发病机制

该病是肾上腺进行性损毁而导致的结果，病变累及＞90%的腺体结构后显现出功能不全。肾上腺是慢性肉芽肿性疾病，绝大部分为结核，也包括组织胞浆菌病、球孢子菌病和隐球菌病，常累及的部位。现在多为特发性萎缩，很可能是自身免疫机制所导致。其他病变也有可能，例如肾上腺脑白质营养不良、双侧出血、肿瘤转移、HIV、巨细胞病毒(CMV)、淀粉样变、肾上腺髓质神经病变、家族性肾上腺皮质功能减退症或结节病。慢性淋巴细胞性甲状腺炎、卵巢早衰、1型糖尿病、甲状腺功能减退或亢进患者发病率也升高。肾上腺出血和梗死见于服用抗凝剂的患者以及循环抗凝剂和高凝状态，例如抗磷脂综合征的患者。

2 临床表现

临床特征是起病隐匿，易疲劳、软弱无力、食欲缺乏、恶心和呕吐、体重减轻、皮肤黏膜色素沉着、低血压，有时可有低血糖。临床表现取决于肾上腺功能减退的病程和程度，轻重不一，从轻度慢性疲劳到急性腺体毁损引起暴发性休克均可出现。虚弱是最主要的症状。早期可以是偶尔发生的，通常在应激情况下最为明显；随着肾上腺功能受损变得明显，患者可出现持续性疲乏，需要卧床休息。过度色素沉着可明显或缺失。通常表现为弥漫性的棕褐色、棕黄色或青铜色，见于肘部或手皱褶处，以及乳晕等正常情况下色素沉着的区域。黏膜可见到蓝黑色斑。有些患者可出现黑色斑点，有些反而出现不规则的白斑。日晒后出现皮肤变黑是早期征象，可持续存在。动脉性低血压和体位性加重很常见，血压可降至80/50 mmHg或更低。胃肠道症状轻重不一，从轻度食欲不振伴体重减轻到暴发性恶心、呕吐、腹泻，以及严重腹痛，甚至可能与急腹症相混淆。患者可出现性格改变，通常包括易激惹和坐卧不安。味觉、嗅觉和听觉在内的感觉增强在治疗后可逆转。女性的腋毛和阴毛可因肾上腺雄激素缺失而减少。

3 实验室检查

在进行性肾上腺毁损的早期阶段，常规实验室检查难以发现异常，但肾上腺储备功能降低-应激后激素升高反应低于正常。在疾病的这一阶段，ACTH刺激试验可揭示肾上腺异常，发现皮质醇水平升高低于正常或根本未升高。肾上腺损毁的晚期阶段，血清钠、氯和碳酸氢盐浓度降低，血清钾浓度升高。血管外钠丢失可使得细胞外液容量减少，加重低血压。血浆内血管加压素和血管紧张素Ⅰ水平升高可通过减少自由水清除而加重低钠血症。皮质醇和醛固酮的基础水平低于正常，在ACTH给药后无法升高。10%～20%的患者可出现原因不明的轻到中度高钙血症。患者还可出现正常细胞性贫血，淋巴细胞相对增多，以及中度嗜酸细胞增多症。

4 诊断

需进行ACTH刺激试验评估肾上腺产生甾体激素的储备功能之后才能诊断肾上腺皮质功能减退症。最好的筛选试验是250 μg促皮质素肌内注射或静脉推注后60 min测定皮质醇应答水平。皮质醇水平应＞495 nmol/L(18 μg/dL)。如果应答异常，那么应通过测定相同血样标本的醛固酮水平来鉴别原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症。继发性肾上腺皮质功能减退症情况下醛固酮升高反应是正常的[≥150 pmol/L(5 ng/dL)]，而原发性肾上腺皮质功能减退症则不是这样的。