维持性血液透析患者药物性脑病9例诊治分析

李红梅 曹 楠* 郭东花

（1北京市监狱管理局中心医院血液透析室，北京 100054；2首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心，北京 100045）

维持性血液透析患者肾脏处于终末期，身体条件较差，营养代谢失衡，抵抗力下降，容易感染，肾脏功能基本丧失，而药物及代谢产物主要经肾脏排泄，容易引起药物蓄积，使药效提高甚至发生毒性反应，从而导致药物性脑病。本文中的药物性脑病，是指慢性肾衰竭患者，既往无神经精神疾病史，在应用一些药物后出现神经精神症状,经神经系统查体及辅助检查,排除了全身疾病及其他代谢性疾病神经损害[1]。现对我院2014年3月至2018年5月，9例血液透析患者使用药物后出现的药物性脑病进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：9例发生药物性脑病的患者均为我院透析室患者，每周3次规律透析。既往无神经精神病史，其中男5例，女4例，平均年龄71.5岁。血液透析时间为3～16年，平均血液透析时间9.7年。9例患者中病毒性感染2例，呼吸道感染5例，中心静脉导管感染1例，胆系感染1例。药物使用情况：注射用头孢米诺3例，剂量1.0/次，每天2次；五水头孢唑林2例，剂量1.0克/次，每天2次；头孢哌酮钠舒巴坦钠1例，1.0克/次，每天2次，阿昔洛韦2例，剂量0.4克/次，每天3次；左氧氟沙星注射液1例，剂量0.2克/次，每天2次。

1.2 临床表现：本组患者在使用抗生素5～10 d后，分别出现不同程度的头晕、头痛、表情淡漠、嗜睡、昏迷、胡言乱语、谵妄、肢体不自主抽搐等症状。经头颅CT/MRI检查排除了神经系统器质性病变，亦排除了尿毒症脑病、高血压脑病、感染中毒性脑病等。查血生化及血气分析，无高血糖、低血糖、水电解质紊乱及严重酸碱平衡失调，血肌酐较前无明显差异。最终诊断为药物性脑病。

2 结 果

9例患者出现药物性脑病症状后，立即停用相关药物，躁动抽搐者给予安定或丙戊酸钠镇静，头痛患者给予甘露醇降颅压及止痛药对症处理，所有患者均保持呼吸通畅，吸氧增加脑氧的供给，给予营养脑神经治疗改善脑的代谢，监测生命体征，同时延长透析时间，增加透析次数，采用高通量透析，联合血液透析灌流或血液透析滤过治疗，4～14 d后9例患者上述症状逐渐缓解至消失。

3 讨 论

维持性透析患者存在免疫缺陷，表现对感染敏感性提高[2]。尿毒症患者由于药代动力学发生改变，药物及其活性代谢产物的药理作用强度及维持时间也随之受到影响，高血药浓度可持续存在，导致体内药物蓄积，并发药物性脑病。

分析原因：①药物排泄受阻：多数药物经肾脏排泄，肾功能不全时，有效肾单位减少，肾小球滤过率下降，药物血浆半衰期延长，药物的清除显著减少，同时，尿毒症患者内源性有机酸蓄积，可竞争性地抑制酸性药物分泌，使之排泄减少，造成药物在体内蓄积。②血脑屏障损害：由于尿毒症患者体内各种毒素刺激，使微血管内皮细胞代谢受到障碍，影响微循环，血脑屏障受损，同时炎症状态可增加血脑屏障的通透性，使脑脊液中药物浓度升高，损害神经系统[3]。③游离药物浓度增加：尿毒症患者由于尿蛋白丢失及小肠吸收障碍容易导致低蛋白血症或由于蛋白结构改变，使药物与蛋白结合率下降，同时由于药物代谢产物的蓄积，也会影响药物与血浆蛋白的结合，从而使游离药物浓度增加。游离药物更易进入血脑屏障影响中枢神经。④氨基酸代谢紊乱及神经递质失衡：营养不良、尿毒症毒素及内分泌紊乱可以使氨基酸通过血-脑脊液屏障的转移发生改变，造成一些氨基酸浓度在脑脊液及脑脊液与血浆的比值发生改变，导致神经精神症状[4]。本组研究发现，导致脑病的药物以头孢菌素类最为常见，其次为左氧氟沙星和阿昔洛韦。头孢菌素类为β-内酰胺类，在体内大部分呈原形从肾脏排泄[5]。此类药物具有亲脂性，可以抑制神经末梢γ-氨基丁酸（GABA）释放或抑制其与受体位点结合，出现肌肉痉挛、抽搐[6]，亦可表现为意识障碍、嗜睡、椎体外系症状，严重者抽搐甚至死亡[7]。左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物，主要经肾脏排泄。该药具有脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织，阻断GABA与受体结合，使中枢兴奋性增高。多表现为头痛、失眠，严重者出现肢体麻木、震颤、精神失常、幻听、幻视、癫痫等[8]。阿昔洛韦，为一种合成的嘌呤核苷类似物，该品主要经肾排泄，约14%的药物以原形由尿排出。血液透析6 h约清除血中60%的药物。尿毒症患者应用后容易导致药物蓄积，可有昏迷、意识模糊、幻觉、癫痫等不良反应。本组病例中，患者普遍高龄，体型较瘦，营养较差，药物若长时间应用，可导致在脑内蓄积，出现一系列神经精神症状。尿毒症毒素分为小分子（分子量＜500D），中分子（相对分子质量500～1000 D），大分子（相对分子质量＞1000 D）物质[9]。本组药物的分子量，注射用头孢米诺519.5 D，五水头孢唑林544.51 D，头孢哌酮钠舒巴坦钠225.23 D，左氧氟沙星注射液370.38 D，阿昔洛韦225.21 D，以上药物为中小分子物质，小分子毒素可经血液透析清除，中分子毒素经高通量透析、血液灌流及血液透析滤过清除效果较好。对于药物性脑病的防治我们总结如下：①肾脏病患者药物代谢动力学与正常人不同，药物的吸收、分布、分解代谢及排泄方面都有其特殊性，若按常规给药，会因蓄积而中毒。②规律进行维持性血液透析的患者，在应用药物后，若出现不能解释的神经精神症状，应及时想到是否发生药物性脑病，积极检查，及早诊断。③尿毒症血液透析患者用药时，要根据患者的具体情况，考虑年龄及体质量，制定个体化方案。④当维持性血液透析患者出现感染时，要合理选择抗生素种类，及时调整给药剂量或间隔时间，掌握药物的代谢、半衰期、排泄途径及透析对药物的清除速度，同时注意药物发生的不良反应。⑤药物性脑病确诊后，应立即停用患者使用的相关药物、积极对症治疗，同时充分透析，增加透析次数及透析时间，行高通量透析、血液透析灌流及血液透析滤过治疗，及早清除蓄积的药物，减轻对患者的毒性作用，防止药物性脑病的发生。