冯五金运用缓急止痛方联合黛力新治疗肠易激综合征经验

王怡嘉,冯五金

(1.山西中医药大学,山西 太原030024;2.山西省中医院,山西 太原030012)

冯五金教授,博士、硕士研究生导师,曾任山西省中医院副院长,主任医师,山西省首批重点学科带头人,中华中医药学会内科分会委员会委员,山西省中西医结合学会消化系统专业委员会主任委员,山西省脾胃病专业委员会副主任委员,山西中医药学会常务理事,山西省新药评审委员会委员,山西医学会消化专业委员会理事等。从事中医科研及临床教学40余年,临床经验丰富,形成了独具特色的中医科研、诊疗新思路。

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一种发病率较高的胃肠功能紊乱性疾病,是以腹部疼痛、胀满、排便习惯改变及大便性状异常为临床表现的胃肠道功能紊乱性疾病,属于中医“泄泻”“便秘”“腹痛”等范畴。

近年来,有统计研究证明,肠易激综合征最常见的亚型为腹泻型[1],其中肝郁脾虚证是本病的常见证型,患者常伴有情绪精神症状的改变,饮食失调、受寒、情志异常是本病常见的加重因素。腹泻型患者烦躁、精神抑郁、焦虑等精神症状越重,腹痛、腹泻等消化道症状越明显。腹泻型患者多有腹痛即泻、泻后痛减等症状,符合肝郁脾虚证的辨证要点。痛泻要方为临床治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的经典方,本方具有调和肝脾、补脾柔肝、祛湿止泻之功效。近年来动物实验研究亦表明,痛泻要方可降低肠组织及脊髓中P物质、血管活性肠肽免疫反应水平、增加肠道容量阈值及减少肠道收缩反射次数[2]。由此推断痛泻要方的作用机制可能为调节脊髓后角SP、VIP的分泌,减弱背角神经兴奋性,调节肠道初级感觉神经纤维,提高内脏痛阈,降低肠道敏感性,从而缓解腹痛、腹泻等症状。冯五金教授经过多年的临床经验总结,在痛泻要方的基础上加减用药,自拟经验方“缓急止痛方”治疗腹泻型肠易激综合征的肝郁脾虚证型,疗效显著。现举1例如下。

患者,女,55岁,2017年6月29日初诊。主诉：大便次数增多、不成形伴腹痛1个月。患者1个月前因情绪激动出现左下腹隐痛,腹痛即泻,泻后痛减,大便不成形,日行2～3次。偶伴头晕、反酸、打嗝、腰困、四肢乏力等症,患者发病以来心烦易怒,胡思乱想,食欲不振,眠差。舌淡红,苔白厚腻,脉弦。既往体健,无过敏史,结肠镜检查未见异常。冯五金教授详询病情后诊断为肠易激综合征。属中医“泄泻”范畴,证属肝郁脾虚,当以健脾柔肝,祛湿止泻。处自拟方缓急止痛方。组成：党参片15 g,白芍15 g,荔枝核15 g,防风10 g,青皮15 g,肉桂10 g,九香虫6 g,葛根15 g,川椒5 g,石榴皮15 g,乌药15 g,木香15 g,14剂。每日1剂,水煎200 mL,早晚分2次口服。中成药予以舒肝解郁胶囊0.72 g口服,每日两次;西药予以复方枸橼酸阿尔维林软胶囊口服,每次2粒,每日3次;氟哌噻吨美利曲辛片口服,每次1片,每日1次。

2017年9月7日二诊：患者述服药后腹痛减轻,大便次数减少至日行1～2次,成形,纳寐可,心烦易怒较前减轻。舌淡红,苔白腻,脉沉。效不更方,续予缓急止痛方14剂以巩固疗效,随访3个月未见复发。

按语：本案患者发病受情绪波动影响明显,问诊得知其平素心烦易怒、睡眠较差。肝主疏泄,起调畅气机的作用,肝失条达,肝郁气滞则情志失调。考虑本患者病程较长且症状易反复发作,脾胃必虚,脾虚日久生湿,下注大肠则致泻。该患者属肝郁脾虚证型,本证病机为疏泄太过(肝强),且运化不及(脾弱),清阳不得升,水谷并入大肠而至泄泻,治宜健脾柔肝,祛湿止泻,升阳止泻。治疗本证的经典方——痛泻要方源自《景岳全书》,可调和肝脾,补脾柔肝,祛湿止泻以治疗痛泻。方中白术甘苦而温,补脾燥湿以扶土,为君药。白芍酸凉,养血柔肝,缓急止痛,兼敛脾阴以止泻,与君药合用,扶土抑木为臣药。陈皮辛苦而温,理气燥湿,醒脾和胃,助白术以加强脾运,为佐药。防风辛香,散肝舒脾,升阳胜湿,即助白术以祛湿止泻,又合白芍使其敛而勿过,疏泄复常,兼为佐使。四味相合,扶脾助运,养血柔肝,舒调气机,使升降自复,痛泻可愈,即抑木扶土之法。冯五金教授结合多年临床经验在痛泻要方基础上加减用药,自拟“缓急止痛方”,方用党参以健脾益气,以青皮代替并加强陈皮之功,加葛根、石榴皮涩肠止泻。本型多伴有程度不等的腹痛,腹痛部位一般位于两少腹、小腹等肝经循行部位,患者多伴有怕冷、得暖则舒等特征,其病机痛者,寒气多也,有寒故痛也。若肝气郁滞,疏泄不及,脾胃升降之气随之壅阻,中焦气机梗塞不通,不通则痛;若肝郁日久,暗耗阴血,或肝阴素虚,或脾阳不振,健运无权,经脉失养,不荣则痛;肝脾经脉虚寒,寒性凝滞收引致气机脉络不通,不能温煦,寒引络脉,挛缩而痛,导师认为用木香、荔枝核、九香虫理气温中止痛效果好。患者病程较长,往往有不同程度的阳虚表现,因此在疏肝健脾的基础上,应当振奋阳气,加乌药、肉桂以温中祛寒,共奏宣阳达气、温通止痛之功。

本病发病机制较为复杂,神经胃肠病学研究发现,脑-肠轴的痛觉高敏感与IBS模型内脏敏感性的变化趋势有一定联系。肠神经丛初级感觉神经元的激活会导致内脏高敏感,长期精神紧张、焦虑、烦躁会通过脑-肠轴使胃肠道应激性增强,而应激反应可引起组织胺释放增多,加快肠蠕动导致肠痉挛,从而引发或加重IBS。近年研究发现,内脏敏感性增加及胃肠功能亢进时血清内5-羟色胺(5-HT)水平升高[3],5-HT影响胃肠动力和内脏敏感性的机制是通过调节胃肠蠕动和胃酸分泌实现的,同时5-HT也是诱发腹泻的重要因素;在肠神经系统中,P物质作为一种神经递质,具有参与痛觉信息传递、增加胃肠动力、加快结肠推进、刺激小肠和结肠分泌水和电解质的作用,因此其为引起粪便含水量增加的因素之一;血管活性肠肽也同样具有促进肠道水分和电解质分泌的作用,同时又可舒张肠道平滑肌。

研究指出,负性情志因素对IBS的发生发展具有重要影响[4],在常规治疗的基础上联合调节神经类药物可明显提高疗效。氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)主要成分包括神经阻滞剂盐酸氟哌噻吨和双向抗抑郁剂盐酸美利曲辛。其中小剂量的氟哌噻吨可作用于突触前膜多巴胺自身调节受体,增加多巴胺递质的合成与释放,丰富突触间隙中的多巴胺,从而起到抗焦虑抑郁的作用。小剂量的美利曲辛作用于突触前膜,抑制去甲肾上腺素和5-HT的再摄取,使突触间隙中去甲肾上腺素和5-HT的含量增加,从而达到抗抑郁的作用。研究表明,黛力新还可调节胃肠道激素的分泌及降低内脏的敏感性,分析其原因可能与本药调控神经肽Y、5-HT等神经递质素分泌有关。

综上所述,脑-肠肽表达紊乱是肠易激综合征主要的分子生物学基础之一,情志因素对IBS的产生与加重有明显的影响。冯五金教授运用自拟中药汤剂缓急止痛方联合黛力新治疗IBS-D疗效显著,为临床治疗腹泻型肠易激综合征提供了一种安全、有效的治疗方案。