《脾胃论》在肾脏病中的应用体会

章巧琪，曾 洁

（上海市宝山区中西医结合医院，上海201900）

李东垣是金元四大家之一，创立了脾胃内伤学说，该学说体系的理论基础源于《黄帝内经》《难经》，提出“内伤脾胃，百病由生”的论点，认为内伤病的形成是气不足的结果，而气之所以不足实由脾胃损伤所致。《脾胃论》是脾胃内伤学说的代表著作。李东垣认为脾胃生理功能首先强调人“以胃气为本”，脾胃乃气血生化之源，为元气之本。《脾胃论》云：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之，胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也。”［1］强调胃气是生命的根本和动力，这是李东垣内伤学说定格在脾胃学说的理论基础。脾胃为升降之枢纽，气机升降虽然与各脏腑均有关系，但总依赖于脾胃。《黄帝内经》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”脾主升清，将水谷精微等营养物质上输于心肺及头目，通过心肺的作用化生气血，营养周身；胃主降浊，胃气降则水谷下行而无停滞积聚之患，脾胃升清降浊，升降有序，才能受纳腐熟水谷，化生气血以布全身。

李东垣在《内外伤辨惑论》中言：“若不甚劳役，唯右关脾脉大而数，谓独大于五脉，数中显缓时一代也。如饮食不节，寒温失所，则先右关胃脉损弱，甚则隐而不见，唯内显脾脉之大数微缓时一代也。”［2］可见右关脉异于其余五脉，辨证当从脾胃入手。

李东垣还提出了“阴火”的概念，“既脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外……唯阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。”［2］阴火是在中气不足的基础上内生而出的一种火热邪气，可见于上、中、下三焦及表里内外任一部位。脾胃内伤，阴火上冲的症状可见气高而喘，身热而烦，头疼，发热恶寒，或口渴不止，脉洪大。“气虚阴火说”是李东垣的重大突破，临证时既用黄芪、人参，又用黄芩、黄连、黄柏，明确表明元气不足与内伤火热证并见时，补气药和泻火药可以同时应用。

内伤脾胃病的基本病机是气虚无力升浮或下陷，阴火内生。补中、升阳、泻阴火是李东垣内伤学说的三大治则，补中针对脾胃虚，升阳针对气不升浮及下陷，泻火针对阴火内生。李东垣遵《黄帝内经》中“劳者温之”“损者益之”的原则，以黄芪、人参、甘草等甘温之品为补充，根据“陷而举之”之意，采用升麻、柴胡、葛根等以升阳，以黄连、黄芩、黄柏等泻阴火，创立了补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤等甘温补中、升阳泻火之剂。

李东垣还认为，脾胃病随四时气候的变化，病情有所不同，治疗时应在基础方上随症加减。如时在春令，风湿相搏，一身尽痛，即于补中益气汤中加羌活、防风、升麻、苍术等，以补中升阳，风以胜湿；如病发夏季，暑伤胃气，则以补中升阳为主，兼以清暑坚阴，可于补中益气汤中加麦冬、五味子，以保肺清金、清暑而养气阴；如病发于秋，以升阳益胃汤升脾阳、益肺气；如病发冬日，“上热如火，下寒如冰”，寒热错杂，可用神圣复气汤。

笔者研读《脾胃论》后深受启发，根据李东垣内伤学术思想，在临床中对内伤病进行鉴别，明显提高了内伤病的治疗有效率，特别对泌尿系统疾病的治疗有一定心得体会，现将典型医案列举如下。

（1）遗尿案 患者，女，62岁，2018年11月15日就诊。自诉劳累后或咳嗽后即出现尿频、遗尿，不能自控，渴喜温饮，少气懒言，体倦肢软。舌质淡，苔薄白，脉细无力。给予补中益气汤加减治疗。组成：黄芪15 g，党参片15 g，白术15 g，陈皮5 g，升麻10 g，柴胡10 g，当归10 g，甘草片5 g，金樱子肉15 g，菟丝子15 g。服用7剂后症状明显好转，后上方再服7剂痊愈。

按语：胃为水谷之海，五脏六腑皆禀气于胃，今脾胃气虚，肾与膀胱所禀受者必少，其约束力必减弱，故小便不能自制而遗。予以补中益气汤健脾益气，佐以补肾，故可治愈。

（2）劳淋案 患者，女，64岁，2018年8月10日就诊。自诉反复尿路感染3年，每遇劳累后即发，此次出现尿频、尿急、尿痛，伴有小腹坠胀，阴部瘙痒，进食后脘腹胀满，大便干结，既往有肛门脱出病史。舌淡红，苔白腻，脉细无力。尿常规提示尿白细胞。诊断：尿路感染、劳淋。辨证：脾胃气虚，湿热下注。治以健脾益气、清利湿热。给予补中益气汤加减治疗。组成：党参片15 g，黄芪30 g，白术15 g，柴胡10 g，当归10 g，升麻5 g，黄柏10 g，白茅根15 g，车前草15 g，滑石15 g，甘草片5 g，紫苏梗10 g，香附10 g，陈皮5 g，火麻仁10 g。同时配合头孢克肟片口服1周。服用7剂后尿频、尿急、尿痛消失，小腹坠胀、阴部瘙痒、脘腹胀满均好转，尿白细胞转阴。后继续以上方加减服用2个月，诸症消失，精神较前明显好转，未再发尿路感染。

按语：《灵枢·口问》中记载“中气不足，溲便为之变”，指中焦脾气虚下陷可引起二便异常。从“中气不足”这一病机出发，应用补中益气、升阳举陷之法。该患者每遇劳而发，且既往有脱肛病史，素体脾虚，脾虚运化水湿无权，湿邪内蕴，阻滞气机，内生湿热，下注膀胱，故尿频、尿急、尿痛，阴部瘙痒。从“阴火”角度出发，该患者脾虚中气不足为本，进而生阴火，表现为下焦湿热，故以补中益气汤健脾理气治本，佐以黄柏清热燥湿，车前草、白茅根、滑石清利湿热。

（3）水肿（糖尿病肾病）案 患者，男，36岁，2018年10月20日就诊。糖尿病病史10余年，发现蛋白尿1年余，诊断为“糖尿病肾病”，就诊时双下肢明显凹陷性水肿，面色晦暗，乏力，纳眠尚可，小便泡沫，大便干结。舌胖大，苔黄厚腻，脉弱无力。24 h蛋白尿9.54 g/24 h，白蛋白21 g/L，肌酐121μmol/L。辨证：脾肾气虚，湿毒内蕴。治以健脾益肾、利水消肿。组成：黄芪45 g，党参片30 g，白术30 g，陈皮10 g，当归10 g，防己10 g，芡实30 g，金樱子肉30 g，玉米须30 g，车前草30 g，白茅根30 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，丹参30 g，蚕沙10 g，酒大黄10 g。服用2周后水肿较前好转，继续服用2个月后水肿完全消失，自诉泡沫尿较前好转，复查白蛋白25 g/L，尿蛋白（++）。

按语：“脾主运化水湿为枢，脾运障碍，清阳不能出上窍，浊阴不能出下窍，上下不通则必水肿”“脾病则下流乘肾”。该患者脾气伤而不能化湿或外湿浸渍，脾受湿困而失其升降之职致三焦气化失司，脾病不能制水则下注乘肾，致肾失开阖而出现水肿、蛋白尿等。方中黄芪、党参、白术、薏苡仁、茯苓均量大而为君，具有健脾益气之效；芡实、金樱子、菟丝子、枸杞子固肾填精；陈皮、防己理气行水；玉米须、车前草、白茅根利水消肿；酒大黄通腑泄浊。全方标本共治，扶正祛邪，治疗效果良好。