“5+3”模式下两阶段实践教学体系衔接机制研究

黄光生

[摘           要]  “5+3”医学人才培养模式开启了国高等医学教育里程碑式的改革，前后两阶段实践教学体系、内容、方式具有承接、递进的关系。通过实证考察，“3”阶段尚需克服轮转时间不足、带教质量不高、考核不规范等问题，建议通过完善培养计划、强化过程管理、规范临床培训中心建设、加强师资队伍建设，实现两阶段实践教学体系衔接与互通。

[关    键   词]  医学教育;“5+3”;实践教学;规范化培训

[中图分类号]  G712             [文献标志码]  A              [文章编号]  2096-0603（2019）30-0030-02

为达到临床医生培养的标准化、规范化、同质化，借鉴国内外医学教育改革经验，自2015年起我国全面启动以“5+3”为主体的医学人才培养模式改革，出台了关于住院医师培训内容与标准、基础建设与认定等方面的一系列配套文件，标志着政府主导、系统规范的住院医师培训制度初步建立，实现了与国际医学教育模式的接轨。

“5+3”新模式全面推进以来，国内学者积极开展了关于住院医师规范化培训的研究，在实践教学体系，更多学者关注的是从七年制医学人才培养中总结经验，探讨规范化培训与专业学位研究生教育的有效衔接、“5+3”两阶段“一体化”培养理念、模式、质量评价等问题。为探讨“5”与“3”两阶段实践教学目标、内容、方法等特征以及两者的衔接机制，笔者对G学院第一附属医院住院医师规范化培训中临床实践教学的开展情况进行调查，分析和总结临床实践教学中存在的问题，为开展两阶段的实践教学改革拓宽思路。

一、“5+3”培养模式的理论探讨

“5+3”临床医学人才培养模式旨在通过5年医学院校教育和3年住院医师规范化培训的分段式培养，以8年为一个完整周期，建立院校教育与毕业后教育的无缝衔接，实现以学生职业胜任能力为主线的递进式、序贯式的整体化人才培养模式。在《教育部关于进一步做好“5+3”一体化医学人才培养工作的若干意见》中，明确提出“构建本科教育、专业学位研究生教育、住院医师规范化培训有效衔接的人才培养模式，统筹安排5年本科教育与3年硕士专业学位研究生教育培养过程”。这就要求高校要打破“前5年”和“后3年”的思维定式，积极探索本科教育管理向后三年的延伸及研究生培养向前五年的渗透。

在教学内容体系上，“5+3”培养模式强调实践教学内容具体化、系统化，教学内容实现了由量变向质变的转化。在本科教育阶段，教育原则为宽口径、厚基础，教育内容更倾向于对基础和临床医学知识的全面传授和医学原理的分析，强调医学技能的规范和重复，实践教学目标重视对理论知识的检验和深化。住院医师规范化培训阶段的教育原则为宽基础、精专业，教育内容倾向于临床思维的培養和临床问题的解决，要求对本专业及相关专业知识技能要求进行不少于33个月的实际培训，目标是培养住院医师四大能力，即职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研能力。每个专业均详细规定了要求掌握的疾病与操作的种类和数量。教育内容呈现方式更加灵活，培育培养与临床结合进行，在专业的导师指导下，教育内容更加直观、具体，这与本科阶段的学习是不同的，学生应该有整合医学知识和沟通应变的能力，能灵活应用医学原理内容进行临床工作，秉承对病人负责、对职业负责的态度，在实践中完善学科内容体系。

在实践教学设计规划上，“5+3”教育模式的设计主导发生了变化。在本科教育阶段，实验教学体系跟随理论教学递进，临床见习和实习是走向临床医生岗位的重要过渡，其总体设计为对接国家执业医师考试内容、形式，教学节奏稳定，学生进行有计划的学习，教育内容、教学模式和课时安排都有固定计划，变化性并不大。在住院医师的规范化培训阶段，总体设计为合格医生的培养，除执业医师资格考试外，还对接专业硕士学历、学位和规范化培训合格证书的取得，学生所接触的教学内容随机，极具变化，学习计划安排在总体上有一个方向，但是在具体的操作中很可能融入很多的实践操作环节，学生可以获取额外的学习经验。

二、“5+3”模式下的临床实践教学现状

（一）基本情况

因为国家教育和卫生行政部门对本科教育阶段实践教学模式、目标、内容、要求等已制定完善的规章制度并严格监管，故本文重点考察毕业后教育阶段临床实践教学现状。G学院第一附属医院是国家卫健委第一批住院医师规范化培训基地，自2015年至2017年，共招收学员303人，三年分别为144、94、69人。学员在理论培训基地完成脱产学习及考核后进入临床培训基地，在上级医师指导下，在本专业和相关专业进行轮转不少于33个月。在制度设计上，培训学员进入住院医师普通专科培训基地进行3年的培训并经考核合格后，可实现“四证合一”（即医师资格证、规范化培训合格证、研究生毕业证、硕士学位证合一），但因培训学员有本单位学员、外单位学员、社会学员、未签订就业单位人员等构成，考取专业硕士研究生（未签订就业单位）学员只占少数，故真正实现专业硕士研究生与住院医师规范化培训并轨的学员并不多。

根据《住院医师规范化培训内容与标准》的要求，住院医师规范化培训以培育岗位胜任能力为核心，分专业实施。培训内容包括医德医风、政策法规、临床实践能力、专业理论知识、人际沟通交流等，重点提高临床规范诊疗能力，适当兼顾临床教学和科研素养。在轮转中，除临床医疗活动外，科室还举办业务（学术）讲座，开展教学查房和病例讨论等教学活动。

（二）培养实践

为了解规范化培训阶段的实践教学现状和问题，课题组以问卷和访谈方式开展调查。发放问卷241份，其中有效问卷231份。调查对象本科学历178人（77.1%），硕士研究生52人（22.5%），博士研究生1人（0.4%）;本单位学员76人（32.9%），外单位委培人员95人（41.1%），社会学员已签就业单位45人（19.5%），未签订就业单位15人（6.5%）。

作为提高临床实践能力的核心环节，学员认为在临床轮转中最有效的教学形式依次是临床实践、教学查房、病例讨论、模拟教学、学术讲座等。根据临床实践的基本技能操作例数要求，细分到六大技能，包括医疗相关法律法规、病历及处方的书写规范、全身体格检查、四大穿刺、心肺复苏、临床思维，仅有22.9%的学员能完成培训规定的80%及以上，绝大部分人完成度在80%以下。学员对其掌握程度有明显差异。掌握程度最为薄弱的是医疗相关的法律法规，27.7%的人表示不太了解;62.3%的人表示较为了解;只有10%的人表示了解。在医疗纠纷如此激烈的背景下，加强法律观念，熟悉医疗法规，是医生约束自己、保护自己的有利手段。其次是临床思维的培养，一个合格的医生往往能够把理论与实际相结合，并根据患者的病情做出准确及时的诊断。但仅有7.7%的学员觉得自己掌握得较好，73.6%的学员觉得掌握得一般，18.7%的学员觉得还没有能形成临床思维。自然临床思维的培养是一个循序渐进的过程，需要在临床实践中不断积累经验。在病历书写、体格检查、四大穿刺和心肺复苏这四项较为专业的技能方面，通过规范化培训大部分学员都掌握的比较好。数据显示，有164人接受临床技能培训时间低于20天，占71%;其中76人选择了5天以内，占32.9%;有67人选择了20天以上，占29%。

（三）存在问题

1.科室轮转时间安排问题

部分科室因为人员紧缺，把规培学员直接当住院医师使用，无法保证规培学员轮转计划安排的科室或时间，有些与实习期间轮转科室重复，科室安排的个性化不够。部分学科复杂、难度较高的科室安排时间太短，学员无法深入学习，病种病例的了解以及诊疗技术的掌握还不能达到培训的要求，导致无效轮转。

2.临床带教质量问题

走访学员过程中发现比较普遍的问题是临床实践机会不足，动手操作机会少。有些带教老师临床任务繁重，没有精力开展教学，很少开展模拟培训和教学查房等教学活动。有些带教老师把培训学员看成实习生，如国家对外科培训要求掌握手术缝合、止血、腹腔镜使用等技术，个别带教老师注重效率，没有给予学员上手的机会，没有体现规范化培训与临床实习的递进关系。

3.培训考核规范问题

根据不同培训内容，目前基地主要采取審核培训登记手册、临床病例管理、临床技能考试等方式对学员进行过程考核。但总的来说考核方式相对单一，主要还是以文档评价为主，主观性较大。

三、总结与讨论

（一）完善培养计划，注重与本科阶段的衔接与提升

在“5”阶段实践教学的基础上，重点强化临床思维能力的培养，规范临床技能培训，认真开展临床实践、教学查房、病例讨论、模拟教学、学术讲座等教学活动，在病种病例、诊疗技术等方面做到保质保量。提升科学研究能力，鼓励规培学员参与临床科研课题，提升科研技能。

（二）强化过程考核和评价

高于本科生的标准建立客观结构化的评价体系，完善培训过程的考核方案。将各级的理论评价与实践考核有机结合，合理运用多种临床评估工具，让考核不再是走过场。可适当开展临床技能竞赛活动，发挥以赛促教、促学功能。要杜绝科室本位主义，随意压缩学员轮转科室和轮转时间的现象。

（三）规范临床技能培训中心建设

充分考虑规范化培训阶段的实践教学特点，区别本科阶段基本技能训练，以模拟病房、手术室、抢救室等仿真场景为主要内容，添置教学模型和设备，通过现代技术和手段开展集知识传授、技术训练、能力提升于一体的综合素质培养，充分发挥虚拟教学设备的功能，让临床技能培训中心成为住院医师规范培训的重要平台。

（四）强化师资队伍建设

带教老师的临床、科研、教学能力和职业道德将在一定程度上决定住院医师的培训质量。制定规培带教老师的准入、管理、考核与激励制度，建设一支高质量的师资队伍。采取专人指导和团队培训相结合的方式，完善带教师资的梯队建设。定期组织实施学员反馈评价，针对轮转计划执行、带教落实情况以及满意度等内容进行调查，评选出优秀的带教老师进行奖励。

从调查情况看，实行“5+3”培养模式实行以来，为培养具有良好职业素养、实践能力和创新精神的优秀临床医学人才打下坚实的基础。两个阶段实践教学内容、方法、评价在制度设计上已实现较好的衔接与互通，但在教学实践中，尚有部分困难和问题需在实践中不断探索和完善。

参考文献：

刘荣.新疆某高校附属医院住院医师规范化培训满意度研究[D].新疆医科大学，2016.

◎编辑 赵瑞峰