结核病防控，上海为何一直是榜样？

黄祺

早上8点，上海市普陀区桃浦镇卫生服务中心的金磊萍医生打开上海市疾控中心信息平台，点开结核病管理栏目，查看是否有新的疑似病例信息上传。这个动作，她每天要做两次，早上一次，下午三四点一次，确保不会漏掉任何新信息。

如果信息系统里新上报的结核病疑似病人居住地在金磊萍医生所管的辖区，她就要立即给疑似病人打电话。核实的结果一般有两种：一种情况是疑似病人经过定点医院的再次检查排除肺结核，金医生会要求病人提供医生诊断证明，然后帮助他报销此前检查的费用;另一种情况是疑似病人确诊为肺结核病人，那么患者就正式进入了金医生管理的目录，接下去至少一年的时间，金医生要精细管理和服务病人，细到保证病人准时服下每一粒药。

在上海，每个社区卫生服务中心都有专人负责结核病患者的治疗管理，每一位管理医生的工作流程都是标准化的。

社区医生的工作是上海“三位一体”结核病分级诊疗和综合防治模式的其中一个环节，这个由疾病预防控制机构、医疗机构、社区卫生服务中心协同配合的服务体系，也被称为结核病防控的“上海模式”。

只要是居住在上海的结核病确诊患者，社区医生都一定见到人、管到人、服务到人——正是如此规范化、精细化的管理，让上海成为中国肺结核发病率最低、疫情控制最好的城市之一。现在，上海市户籍人口结核病发病率和死亡率保持歷史低水平，外来常住人口结核病发病率呈下降趋势;肺结核患者全程系统管理率96.9%、治愈率87.3%，

上海结核病防控有着悠久的历史，特别是新中国建立以后就完善设置的结核病防控网络，非常有效地降低了结核病的发病率和疫情的出现，上海的经验，后来也成为全国各地结核病防控工作学习的标杆。

见到每一个病人

上海市区西北角，桃浦镇社区位于外环附近，虽然不是市中心，但人口密度依旧很大。金磊萍医生的电脑里，辖区结核病患者这本账清清楚楚：正在管理的结核病确诊患者40人左右，患者中上海户籍居民与非户籍居民人数比例大概是2比1，患者年龄主要集中在40以上，有一个病人是耐药结核病患者，耐药结核病意味着治疗更复杂、治疗时间更长。

医生管理病人管到多细？金磊萍举例说，肺结核治疗的常用药利福平，服用后患者尿液是红色的，医生要问患者尿液是不是这个颜色。

病人确诊后，社区医生就要开始“见到面”的访视，目的是督促病人接受完整、规范的治疗。医学上对结核病的规范化治疗非常重视，如果不能彻底治愈肺结核，病人可能反复发病，而且可能将结核菌传染给更多人。

“通常确诊后的前两个月是强化治疗期，每月我要访视3次;继续治疗期，每个月访视1次，直到疗程结束，病人达到治愈标准。病人拿着医生治疗完成的诊断证明和治疗产生的费用发票，我们按照相关的报销规定为病人进行报销。”金医生介绍访视的主要要求。

社区医生可以提供入户访视，但一般来说患者不愿意医生上门。“尽管我们考虑到患者的感受，不穿白大褂上门，但患者还是有些担心，怕邻居看到家里来了医生，有不好的想法。”金医生说，照顾患者的感受，医生会约患者到社区卫生中心的结核病门诊访视，目前她管理的病人80%-90%都选择到社区卫生中心访视。遇到居住地较远不方便到医院，或者行动不便的病人，医生依然还是有上门访视的服务。

社区医生对结核病人管理的精细度，从第一次访视的过程就能看到。桃浦镇卫生服务中心的“结核病防控门诊”是一个独立的诊室，关注到保护病人隐私。第一次访视的患者，医生不仅要登记记录患者自己的信息，还要调查患者的密切接触者有哪些，然后为患者密切接触者提供免费的结核病针对性检查。

第一次访视，患者在减免治疗协议书上签字，这意味着患者承诺按照社区医生的指导完成治疗全程。这样的承诺既保证了自己的治疗效果，又有利于控制传染病的进一步传播。 第一次访视结束，患者还能领到疾控机构免费发放的药箱、营养品、口罩、消毒用品、电子药盒等治疗相关物品。

上海疾控中心副主任潘启超。摄影/ 沈琳

接下来的至少一年时间，无论是患者到社区卫生中心，还是电话访视，或是视频访视，社区医生都必须按照规定访视到患者。医生管理病人管到多细？金磊萍举例说，肺结核治疗的常用药利福平，服用后患者尿液是红色的，医生要问患者尿液是不是这个颜色。

全市数百名社区结核病管理医生，构筑起结核病防控的第一道保护网，他们的每一次访视、每一个督促，构成了上海结核病防控的精细度。

每天接触结核病患者，社区医生也有压力和牺牲。

金磊萍医生2014年接下结核病管理这个岗位，第一天上班，因为本能的恐惧，她把自己全副武装——帽子、口罩、手套，只露出眼睛。当患者来到诊室，金医生明显感觉到患者的抗拒感。

第二天，金医生做好基本的防护，戴着口罩与患者见面。“第一天病人不肯跟我说话，第二天病人看你的眼神就不一样了。社区医生只有对患者全身心地付出，病人才会无条件地信任你。”  金医生说，每次看到病人从原本对结核病的恐惧到经过解释和宣教后慢慢不再害怕，而且非常信任医生，这种成就感是其他岗位的医生难以体会到的。

医生+新技术，带来更高管理效率

2400万常住人口的上海，一年6000多新发结核病患者，无论是结核病发病绝对人数还是发病率，上海都处于全国最低水平。由疾控部门、医疗机构、社区卫生服务中心组成的上海“三位一体”的肺结核防控模式，共同创造了上海肺结核防控的优秀成绩。

在“发现病人”这一环，医疗机构发挥了主要的作用。上海市疾病预防控制中心副主任潘启超告诉《新民周刊》，根据结核病防控相关法规，医疗机构在发现疑似患者时，必须上报信息，病人要到定点医院进一步诊断，确诊病人必须在肺结核定点医院接受治疗。“咳嗽、咳痰超过两周、怀疑结核病菌感染的患者都要拍摄胸片进一步确诊，如果影像学报告符合结核病的标准，医生在 24小时内向系统报告。”

上海市疾控中心结核与艾滋病防治所副所长沈鑫介绍，医生如果没有及时上报疑似病人信息，会受到相应的警告甚至处罚，医生所在的医疗机构也会受到处罚。上海市疾控部门定期到医疗机构抽检结核病上报情况，检查组会检查患者的病史记录、影像学报告，如果发现患者病史符合上报要求但未上报的，都视为漏报。

“治疗病人”的任务由定点医院承担。上海市级定点医院共四家：上海市肺科医院、上海市公共卫生中心、瑞金医院、华山医院，区级定点医院每个区至少一家，浦东因为人口较多有六家结核病定点医院。

疾控部门每年对定点医院进行全覆盖的质控检查，保证病人的治疗质量。专家组检查医疗机构是否按照结核病标准治疗方案提供治疗服务，如果有一些病人因特殊情况未按照标准方案治疗，医生要做出合理解释。

目前电子药盒已经在上海9个区应用，2020年还将继续扩大使用范围。

近些年，耐多药结核病的出现给结核病的治疗带来挑战，为了进一步规范耐药结核病的治疗，上海市要求所有耐药结核病患者治疗方案由专家委员会会诊后制定，而且只能在上海市肺科医院、上海市公共卫生临床中心和解放军905医院三家定点医院就诊。“即便是治疗过程中要调整方案，也没有任何医生可以擅下决定，必须由专家委员会会诊后再调整治疗方案。”

如此严谨和严格的结核病治疗规定，确保了结核病患者治疗的规范化。

对结核病患者的管理则交到了社区医生的手上。社区医生的工作看似简单，却繁琐而困难。督促定时服药，就是社区管理中的一个核心任务。

社区医生对辖区内结核病患者作详细的病情和密切接触者调查、登记。摄影/ 沈琳

结核病治疗药物几十年来几乎没有突破，药物的副作用比较大，导致很多患者难以坚持按照疗程服药。由于社区医生服务量太大，在医生指导下的家庭督导员制度應运而生。患者的家人按照医生要求监督病人服药，如果有任何异常情况，需要向社区医生报告。

现在，更多的新技术被应用到病人管理中。潘启超副主任告诉记者，上海正在试点视频督导服药、手机App督导服药等方式，用患者最方便的方式督导服药。电子药箱的应用也已经推广，记者看到，一个白色的药箱，其实就是一个电子督导员。医生设置好服药时间后，如果患者在家没有在设定时间打开药箱，药箱会鸣叫提醒，三次鸣叫都没有打开，药箱就会自动将信息发送给管理后台，社区医生得到信息后上门或者电话询问没有吃药的原因。如果社区医生发现电子药盒不能很好地监督患者服药，那么会与患者讨论换一种监督方式。

目前电子药盒已经在上海9个区应用，2020年还将继续扩大使用范围。

“上海模式”已推广到全国

上海结核病防控“三位一体”模式获得了明显的成效，2013年，国家卫生部发布《结核病防治管理办法》，其中提到的“三位一体”的结核病防治模式，就参照了上海经验。

终止结核病，是结核病防治的终极目标。

潘启超副主任告诉记者，上海的“三位一体”模式，如今已经发展到多位一体，除了疾控部门、医疗机构和社区卫生服务机构外，各种社会力量共同参与到结核病的防控中。比如海关会协助疾控部门在出入境环节开展结核病防控。还有很多社会组织，则通过志愿者服务、组建患者互助小组等方式，向公众进行科普或是帮助病人规范治理。 “综合防治的内涵越来越丰富，  体系越来越完善。”

上海可以说是中国结核病防控工作开展最早，也是成效最好的城市。

追溯上海肺结核防控的历史，要回到上世纪30年代。当时的上海民众深受痨病之苦，老百姓谈痨色变。从海外留学归来的医学家、国立上海医学院创办人颜福庆在附属中国红十字会第一医院（现华山医院）开设结核病病房，收治贫困的结核病病人。1933年10月，颜福庆教授号召上海各界名流组建中国预防痨病协会，主要工作是募款救济贫困的结核病病人并对民众进行宣教，这个协会也是中国第一个全国性的结核病专业协会。1938年11月，颜福庆、颜惠庆兄弟会同上海知名人士又发起创建了“上海防痨协会”。在上世纪40年代，上海的结核病组织开展了大量的防痨宣传教育活动，在全国起到了示范作用。

卡介苗是结核病预防疫苗，新中国成立后，结核病的防控受到高度重视。1950年，卫生部发布文件要求“在全国各城市免费接种卡介苗”，上海市当时的卫生局局长挂帅成立了“上海市卡介苗接种委员会”，对市区15岁以下儿童全面接种卡介苗。1953年开始，上海推行新生儿卡介苗接种制度，是全国最早为新生儿接种卡介苗的城市。

上海市疾病预防控制中心副主任潘启超告诉《新民周刊》，从新中国建立后至今，全国结核病发病率持续下降，上海的发病率同样是持续下降的趋势。从上世纪50年代开始，上海就有了完善的结核病防控体系，当时主要以结核病防治所为核心，承担了预防和治疗全过程的工作。

1998年，上海成立疾病预防控制中心，结核病防控成为疾控中心的重要工作之一。延续数十年防控传统的基础上，上海结核病防控不断创新方式，为全国各地贡献了大量经验。