复合手术在复杂脑血管病中的应用进展

宋晓雯 仇汉诚

单一血管内治疗或显微外科手术对复杂脑血管病均难以达到理想的治疗效果，因此，复合手术治疗为复杂脑血管病提供了新的选择及机遇。复合手术将开颅手术及血管内治疗技术相结合，通过有计划分阶段治疗，对复杂脑血管病进行一站式精准诊疗，可降低治疗难度，从而达到改善患者预后的目的。我们对复合手术在复杂脑血管病中的应用综述如下。

1 复合手术的概述

“复合”一词源自拉丁文hibrida，即“杂交”。20世纪60年代，血管外科开展的Fogarty导管血栓切除术可能是复合手术诞生的标志[1]，然而复合手术却在心脏外科领域得到了广泛应用和快速发展。Angelini等[2]首先在心血管疾病领域提出了“一站式复合冠状动脉再通”的理念，将冠状动脉旁路移植术及经皮冠状动脉腔内成形术进行有机结合治疗累及多支冠状动脉的疾病。2002年，“复合手术室”的概念被首次提出，并应用于先天性心脏病的治疗[3]。Ng等[4]、Ricci等[5]以及Murayama等[6]均进行了血管内治疗联合显微外科手术的脑血管疾病一期治疗。于2013年，Fandino等[7]提出复合手术室是一个可同时开展血管内治疗及显微外科手术的手术中心。多项研究结果显示，患者在手术室与血管内治疗室之间的转运可使手术过程变得更加复杂，且可增加手术风险[8-11]。神经血管复合手术室则是集外科手术室功能、介入导管室功能和信息集成功能为一体的新型手术操作空间[12]，在传统手术室环境下融入三维血管造影设备，避免了传统手术室和DSA系统在单独工作时的局限性，为神经外科医师提供了全新的术中图像引导环境，极大地改善了血管内介入技术在脑血管病手术术中诊断和辅助治疗的作用[6,13-14]，使复杂的联合介入与外科手术治疗能力得以提高，并且一站式复合手术逐渐开始取代分阶段的多模式联合治疗。

2 复合手术在复杂脑血管病中的临床应用

2.1 颅内动脉瘤

Marks等[15]首次报道了2例联合血管内及显微外科手术成功治疗颅内动脉瘤的经验，其中1例为多次蛛网膜下腔出血的前交通动脉动脉瘤，通过先行弹簧圈栓塞再联合手术夹闭实现了动脉瘤的完全闭塞；另1例为海绵窦的宽颈动脉瘤，通过部分手术夹闭缩小了瘤颈，再使用弹簧圈将其完全栓塞。Hacein-Bey等[16]对12例复杂颅内动脉瘤进行了复合手术治疗，其中11例患者预后良好(格拉斯哥预后量表评分1分)，1例患者出现了血栓栓塞性并发症(格拉斯哥预后量表评分3分)，动脉瘤完全闭塞率为100%。因此，合理规划的复合手术可实现技术互补，降低致残率和致死率。同时，该研究根据解剖学和临床特征提出复杂动脉瘤可包括：(1)大或巨大动脉瘤；(2)梭形、蛇形、假性和夹层动脉瘤；(3)血栓形成，瘤壁钙化，血管壁发育异常；(4)瘤颈手术难以到达，瘤颈钙化，累及穿支或分支血管，宽颈动脉瘤；(5)动脉瘤被脑组织、颅骨、之前的手术瘢痕包裹；(6)Hunt-Hess分级 Ⅲ～Ⅴ级；(7)出现血管痉挛；(8)存在心肺肾或内分泌系统疾病；(9)高龄。Hoh等[17]对48例梭形和复杂宽颈颅内动脉瘤患者进行了联合神经外科手术和血管内治疗的复合手术，预后良好者占77.1%，60 d随访结果显示，动脉瘤完全闭塞率为54.2%，有3例发生了再出血。Lawton等[8]对77例(96个)复杂动脉瘤的复合手术疗效进行分析显示，术后完全闭塞率为95.0%，预后良好者占86.0%，证实了联合显微外科手术和血管内治疗的复合手术的有效性和安全性，并强调外科手术血运重建即血管旁路移植术具有重要作用。Choudhri等[18]对67例复杂颅内动脉瘤的复合手术治疗效果分析认为：(1)对于不适合早期手术的患者，给予部分栓塞动脉瘤瘤顶可提供短时间保护，直至进行确切的手术夹闭；(2)部分夹闭联合弹簧圈栓塞适用于颈动脉凹陷和床突旁部分超过硬膜环的动脉瘤，因其可避免为夹闭瘤颈而切开海绵窦带来的高致残率；(3)颅内外血管旁路移植术后血管内闭塞载瘤动脉适用于累及多支血管且单纯夹闭或栓塞会影响颅内血液供应的复杂动脉瘤。在显微手术夹闭动脉瘤时，近端血管的控制十分重要，因此暂时使用球囊闭塞具有重要辅助作用。Batjer和Samson[19]先暂时闭塞颈总动脉和颈外动脉，再暂时夹闭动脉瘤远端，同时通过放置在颈内动脉中的导管将流入动脉瘤的血流抽吸出来，最终夹闭动脉瘤，从而控制载瘤动脉近端，使巨大床突旁动脉瘤塌陷。Steiger等[20]通过对6例巨大或复杂颈内动脉眼动脉段或床突旁动脉瘤采用球囊辅助手术夹闭治疗的效果分析显示，效果满意且未发生并发症。Thorell等[21]通过球囊辅助手术夹闭治疗2 例15～20 mm巨大动脉瘤，其结果证明了该治疗方案的安全性和有效性。

因此，我们认为对于不适合单纯手术夹闭或血管内治疗的复杂动脉瘤，复合手术可能是更为安全有效的治疗措施。

2.2 颅内动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)

一项对颅内AVM治疗的Meta分析显示，单纯手术切除、放射治疗和血管内栓塞方法的致残率分别为7.4%、5.1%和6.6%，其病灶清除率分别为96%、38%和13%[22]。但对于部位深在、高血流量及直径大的AVM(Spetzler-Martin分级Ⅳ～Ⅴ级)，手术切除则十分困难，复杂AVM手术后残留率可高达21.4%[23]。多项研究结果均表明，术中诊断性DSA与动静脉畸形切除相结合，有利于手术的安全性和有效性[23-25]。Grüter等[26]对18例行复合手术治疗的AVM进行回顾性研究显示，病变的完全清除率为94%，并发症发生率为11%，表明复合手术应用于AVM具有较好的有效性和安全性。Vitaz等[27]对98例采用复合方法治疗的AVM进行回顾性研究，结果显示，病变完全清除率为92%，术后并发症发生率仅为5.2%。Kotowski等[28]对25例AVM患者采用复合手术治疗的研究结果显示，其病变完全闭塞率达100%，进一步提示复合手术可应用于AVM治疗，并且能够通过发现微小残留提高病变的清除率。因DSA可精确定位病变及切除范围，因此，在复合手术室经DSA辅助行AVM切除有助于神经功能保护，且可清晰显示病灶清除程度、简化治疗流程。Murayama等[29]总结了6例复杂AVM复合手术治疗的临床资料，均未发生手术相关并发症，认为复合手术室解决了将患者从导管室转运至手术室的困难。Kocer等[30]对31例Spetzler-Martin分级Ⅳ～Ⅴ级的AVM进行了一期复合手术治疗，其中治疗相关并发症发生率为22.6%，>6个月的随访结果显示，致残率及致死率均为3.2%，完全闭塞率为96.8%，提示复合手术治疗高级别AVM可在获得较好病灶清除率的同时降低致残率及致死率，但该结果显示术后缺血及出血性并发症的发生率较高，分别为6.5%及16.1%。多项研究显示，传统治疗的术后缺血及出血性并发症仅4%～12.2%[31-36]。对于低级别(Spetzler-Martin分级Ⅰ～Ⅱ级)AVM，国内有研究表明，即使绝大多数通过传统显微外科手术可获得良好的疗效，但仍建议在复合手术室进行，因为可在术中进行DSA检查[37]。尽管如此，目前仍缺乏AVM复合手术安全性和有效性的大样本、病例对照证据，从预防出血、控制癫痫和神经功能缺损等症状的角度，复合手术可能对大多患者有利，因其可增加病灶清除率，但复合手术是否造成不同治疗方案的风险叠加仍存在争议[22]。

因此，对于AVM，尤其复杂的包括破裂出血及高级别(Spetzler-Martin分级Ⅳ～Ⅴ级)等AVM，复合手术可能成为新的治疗选择，但仍需大样本的临床研究进一步探索复合手术对于AVM的治疗效果。

2.3 动静脉瘘

对于动静脉瘘，经静脉入路栓塞被作为首选治疗方案。但当病变复杂，如动静脉瘘合并静脉窦血栓使静脉窦与颈静脉不相通，或由于供血血管迂曲使微导管置入困难，或病变供血复杂使传统的血管内栓塞治疗方式不能修复时，可选择联合手术治疗[38]。曾于1998年Pierot等[39]报道复合治疗手段在1例复杂上矢状窦硬脑膜动静脉瘘中的应用，即先开颅直接暴露窦腔，再进行血管内栓塞封堵瘘口。近年来，随着经动脉Onyx栓塞瘘口技术的出现，动静脉瘘的完全治愈率有所提高，但栓塞的动静脉通路迂曲使病变不能到达或病变不能完全闭塞等弊端仍然存在。Kong等[38]报道了7例血管内治疗不能到达的硬脑膜动静脉瘘而进行联合经静脉栓塞及手术切除的复合手术治疗经验，结果显示，7例患者均实现了病变的完全清除，且无治疗相关并发症。Hallaert等[40]对经动脉Onyx栓塞联合手术治疗硬脑膜动静脉瘘的分析表明，当患者存在高流量病变时，先进行有计划的经供血动脉栓塞减少流量，再对引流静脉进行手术闭塞可能是最优的治疗选择。张轶群等[41]报道了3例复杂动静脉瘘均因路径迂曲且血管顺应性差使传统血管内治疗失败，从而转为复合手术治疗。先开颅暴露异常供血动脉(或海绵窦)，应用静脉留置针行前壁穿刺(或海绵窦穿刺)并留置，针头位于瘘口近端并接近瘘口，应用临时阻断夹阻断穿刺的供血动脉，再行Onyx胶(或弹簧圈)栓塞，均实现了病变的成功闭塞，且未发生手术相关并发症。

因此，对于血管内栓塞难以到达或治疗失败的动静脉瘘，可尝试复合手术治疗。

2.4 缺血性脑血管病

对于缺血性卒中，传统的治疗方式有颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)和颈动脉支架置入术(carotid artery stenting，CAS)，前者的局限性在于颈动脉高位分叉以及斑块的长度超出所暴露的术野，后者则受限于受累动脉的弯曲度过大，斑块的严重钙化以及慢性颈动脉闭塞等[42]。对于颈动脉闭塞性病变，尤其颈动脉闭塞节段比较局限，可通过复合手术切除斑块后,在DSA辅助下行远端支架置入或取栓，以使颈内动脉再次开放；对于颈动脉串联性病变，当颈动脉分叉位置以及近端颈总动脉、远端颈内动脉等存在多处狭窄，可行CEA后以介入方式在上、下段扩张或置入支架[43]。

有关复合手术治疗缺血性脑血管病的研究主要集中在对颈动脉分叉和弓上动脉(颈总动脉和头臂干)联合病变的治疗，该联合病变的发生率为1%～5%[42，44]，其多水平解剖学分布给临床治疗计划和实施带来了挑战。传统CEA手术需暴露胸腔内大血管并且进行非解剖上的血管重建，若术中不能将远端斑块完整切除则有可能造成颈动脉的急性闭塞，此时联合CEA以及颈总动脉或头臂干支架置入的复合手术可能是最适合的选择，因其有可能避免颈动脉的再狭窄甚至急性闭塞，同时颈动脉分叉处的手术暴露和颈内动脉的夹闭使导丝及导管鞘的置入以及球囊成形或支架置入的过程更为安全[45-47]。有研究报道，该复合手术与单纯CEA相比可降低致残率、围手术期卒中事件发生率以及死亡率，优于或与单纯进行CEA相当[48-49]。Allie等[48]的研究包括23例左颈总动脉和11例头臂干狭窄性病变患者，均采用CEA联合球囊扩张和支架置入的复合手术治疗方案，技术成功率为97.0%，1年内仅2例出现了>70.0%的再狭窄，表明复合手术可以获得安全、有效的治疗效果。一项纳入133例缺血性卒中患者采用复合手术治疗的Meta分析显示，30 d病死率和卒中事件发生率分别为0.7%和1.5%，长期随访仅有7例出现了再狭窄[49]，与其他文献报道一致。

因此，对于颅外大的供血动脉狭窄性疾病，尤其颈动脉分叉和弓上动脉(颈总动脉和头臂干)的联合病变，采用复合手术治疗具有重要意义。

综上所述，复合手术室为手术、血管内介入以及影像学检查的融合提供了平台，使得高质量影像引导的显微外科手术成为了可能，并且可以在术中对手术的有效性进行实时评估，从而提高病变的闭塞率，并且“一站式”简化了手术流程并降低了由麻醉带来的手术风险，同时节约了医疗成本。我们认为复合手术可能更适于以下脑血管病的治疗：(1)大或巨大，梭形、蛇形、假性和夹层动脉瘤，瘤内血栓形成，瘤颈累及穿支或分支血管，宽颈等复杂颅内动脉瘤；(2)破裂出血、高级别(Spetzler-Martin分级Ⅳ～Ⅴ级)等复杂AVM；(3)传统治疗方式不能治疗或治疗失败的复杂动静脉瘘；(4)颈动脉分叉和弓上动脉(颈总动脉和头臂干)多处狭窄。复合手术在血管内治疗时出现并发症尤其是出血性事件的处理可能也独具优势，但血管内治疗所需的术中肝素化及围手术期的抗血小板聚集药物应用可能会增加术中或围手术期出血事件的发生，甚至可能成为开颅手术的禁忌证，这也是未来值得进一步探索之处。同时，在血管内治疗与开颅手术之间探求抗凝及抗血小板聚集药物应用的平衡，也是复合手术相关热点之一。