《伤寒论》辨治便血对现代肛肠疾病便血的启示

董雨浩，陈敏，黄德铨，凌志维，杜媛芳，蒲永平

(成都中医药大学，四川 成都 610072)

便血，属中医血证范畴，以血由大便而出为临床表现的病症。早在《内经》中就记载了出血病证，并对引起出血的原因有所论述，如《灵枢·百病始生》曰： “卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤……阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”[1]这里的“后血”即便血、尿血、崩漏的意思。宋代陈无择在《三因极一病证方论》中对便血有更为明确的描述：“病者大便下血，或清或浊，或鲜或黑，或在便前或在便后，或与泄物并下……故曰便血。”《景岳全书》又提出“远血”“近血”的概念,“血在便前者，其来近，近者或在广肠，或在肛门；血在便后者，其来远，远者或在小肠，或在胃。”《证治要诀》说:“血清而色鲜者为肠风，浊黯者为脏毒”,以血色之清浊而立肠风、脏毒之名。张仲景的《伤寒论》勤求古训，博采众方，论述便血一症的理法方药更是见解独特，对现代肛肠疾病便血的治疗具有不可替代的指导意义。现代便血多于见于消化性溃疡、胃癌等消化系统疾病及肛裂、痔疮等肛门直肠疾病，本文主要针对现代肛肠疾病出现的便血一症进行论述，不涉及消化性溃疡、胃癌等消化系统疾病出现的便血。本文主要从便血一症的病因病机与治疗出发，紧密联系现代肛肠疾病，分析《伤寒论》便血与现代肛肠疾病便血之异同，供同道交流探讨。

1 蓄血证出现的便血——下焦瘀热、热盛动血

蓄血证又分为太阳蓄血证和阳明蓄血证，多因邪热迫血妄行，酌伤肠络，血不循经，实热与瘀血互结，而出现便血。与之相关的《伤寒论》条文有106、124、216、237条。

1.1 太阳蓄血证

106条:“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”[2]此条是说邪在太阳不解，化热随太阳经脉内传入腑，与血相搏结于少腹，而出现的太阳蓄血证。若正气未衰，邪热未盛，正气尚可抗邪外出，使热随血去，则可出现“血自下”这样预示病情逐渐好转的便血症；若太阳病表证已解，但是正气已虚且邪热与瘀血搏结日久，不能自下，而蓄积停聚于下焦，此时，要靠自身的“正气”已不能使“血自下”，必须借助药力来泻下破积，才能迫使病邪排出。

临床上这种情况常见于因外感风热或火热之邪，或嗜食辛辣刺激之物，瘀热互结所致的痔疮便血，包括内痔、内痔嵌顿等，内痔主要表现为便时出血较多、滴血或射出、血色鲜红、内痔脱出、灼热疼痛；内痔嵌顿也称嵌顿性内痔，是由于痔核脱出嵌顿不能及时送回，由于括约肌痉挛，导致血液回流受阻，使痔核充血水肿，形成血栓，疼痛剧烈，甚至表面溃烂、坏死，伴大便秘结，小便短赤，舌质紫红，苔黄，脉弦数[3]。治疗这种因瘀热互结，热盛动血而致的便血症宜逐瘀泻热，代表方为前面条文提到的桃核承气汤。此方由调胃承气汤减芒硝之量，加桃仁、桂枝而成。方中桃仁活血破瘀；大黄下瘀泻热，二者合用，瘀热并治；芒硝泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝黄寒凉凝血之弊。此方活血祛瘀与泻热攻下相伍而成下瘀血之法，使邪有出路，瘀热同治。临床上还常加香附、木香、枳实等理气止痛，赤芍、当归、三七活血化瘀止痛，生地黄、牡丹皮、栀子等清热凉血止血，治疗内痔、内痔嵌顿时便血效果更好。

1.2 阳明蓄血证

主要涉及124、216、237三条，原文分别是：124条：“太阳病六七日……其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。”237条:“阳明证,其人善忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”此三条是指阳明病过程中，邪热与病人素有宿积的瘀血相搏结于胃肠而出现的阳明蓄血证。尤其是124条“其人发狂”，较之106条“其人如狂”更为严重,表明外邪已随经入里，由于瘀血日久、蓄血较重、邪热较盛，所以出现黑便和发狂、谵语、善忘等精神神志方面的异常。由于燥屎得瘀血之润，故大便虽硬，但却较容易排出，瘀血附着掺杂于大便之上，则大便必色黑。此时，尽管有表证，也应先施攻下。

这种情况的便血常见于因素体阳明热盛，或感受外来毒邪，毒热互结，损伤肠络，血不循经所致的“锁肛痔”“脏毒”“积聚”等，相当于西医的肛门直肠恶性肿瘤便血。此病便血多为暗红色，呈黏液血便，或脓血便，有时伴有血块，坏死组织，里急后重，肛门灼热，面色晦暗，病人呈进行性消瘦，舌质紫暗，苔黄或黄燥，脉弦数或涩。治疗这种因热毒壅盛，瘀血日久而致的恶性肿瘤便血症，宜用抵当汤破结逐瘀泄热，以救其里，使下焦蓄血瘀热速去，配伍水蛭、虻虫这两种有毒的虫类药，在中药中破血逐瘀力量是最强的，临床上使用的机会不多，可是对于顽固性、难治性瘀血、毒热壅盛的恶性肿瘤，用此方以毒攻毒，却能取得不错的疗效。

2 少阴热化证所致便血——阳复太过、由寒化热

293条:“少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”这一条是说病人邪中少阴过服温热药，或素体阴虚火旺，致阳复太过，少阴寒邪转为膀胱热邪，热伤脉络，迫血妄行而见便血。

针对此病机，临床上常见于因素体津液亏虚，或误服热食、热药，虚火酌伤阴络所致的痔疮、肛裂便血。此类痔疮便血多见于津液相对不足的女性、老年人、孕妇。痔疮便血可见患者长期便秘，肛门疼痛，痔核脱出，滴血，头晕咽干，烦热盗汗，舌红，苔薄黄，脉细数。肛裂便血可见于大便干燥，欲解难下，便时肛门疼痛，痛如针刺，出血，口干心烦，欲饮不多，舌红苔少，脉细数。此条未列治则方药，但据柯韵伯注:“少阴转阳证有二，六七日腹胀不大便者，是传阳明;八九日一身手足尽热者，是传太阳。轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤可治。”[4]由此可知，少阴热化证若出转太阳膀胱所致的便血，宜用猪苓汤，以利水渗湿为主，清热养阴为辅，利水而不伤阴，滋阴而不碍湿；若转出阳明大肠而出现便血，宜黄连阿胶汤滋阴兼清里热，使阴血得养，心火得清，而便血躁烦可当自除。临床上对于以上两种情况，还可以加入生地黄、玉竹、玄参、芦根等清热凉血，养阴生津。

3 太阳病误治所致便血——阴虚火旺、灼伤阴络

主要涉及84、114、140三条，原文分别是：84条:“淋家，不可发汗，汗出必便血。”114条:“太阳病，以火熏之，不得汗……必清血，名为火邪”。140条：“太阳病，下之……脉浮滑者，必下血。”此三条是指津液素亏或阴虚火旺之人太阳病误用发汗、火熏、下法，使阴津愈伤，虚火更旺，灼伤脉络，迫血妄行，乃致便血。

与此条文相关的肛肠疾病便血与前文提到的少阴热化所致便血在临床表现上极其相似，只是在病因病机上稍有差异，一者是太阳病误用辛温发汗，使阳热更盛，热陷伤营；另一者是少阴病过用辛热温里，致阳复太过，邪从热化。两者最后都是阴虚火旺、灼伤阴络所致的便血，所以均可以猪苓汤、黄连阿胶汤来辨证论治，酌加清热凉血，养阴生津之品。

4 少阴虚寒证所致便血——脾肾阳虚、下焦虚寒

306条：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”307条：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”308条：“少阴病，下利，便脓血者，可刺。”此三条是属于少阴病虚寒性的下利便脓血，脾肾阳气虚弱，不能统摄血液，脉络不固，可见阳虚滑脱之便脓血证[5]。

临床上这种情况常见于因素体阳气不足，或嗜食寒冷刺激之物，下焦虚寒所致的“痢疾”“肠澼”，即现代的溃疡性结肠炎，常见患者久痢迁延，大便夹杂黏液脓血，黏液多而脓血较少，脐腹冷痛，喜温喜按，腰膝酸软，形寒肢冷，舌质淡胖，苔白润或有齿痕，脉沉细或沉迟。可兼有腹胀肠鸣，面色晄白，少气懒言等症。治疗这种因脾肾阳虚，下焦虚寒而致的便血症宜温肾健脾，涩肠固脱，代表方为桃花汤。此方由赤石脂一斤、干姜一两、粳米一升组成。陶弘景的《本草经集注》记载：“(赤石脂)治腹痛，泄澼，下痢赤白，小便利，及痈疽疮痔”“(干姜)温中，止血……逐风湿痹，肠澼下痢。寒冷腹痛，中恶，霍乱”“(粳米)主益气，止烦，止泄。”方中重用赤石脂一斤来涩肠止泻、止血，干姜温中回阳，粳米益气固脱止泻，临床上只用此三味恐药力不足，因此还常加入熟地黄、当归、黄芪、人参、白术补益气血，杜仲、补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻补脾固肾，川连、木香调气行血。

5 厥阴热厥证所致便血——气机逆乱、阳盛格阴

334条：“伤寒先厥后发热……发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血。”339条:“伤寒热少厥微，指头寒，……若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。”341条：“伤寒发热四日，厥反三日……四日至七日，热不除者，必便脓血。”此三条是言厥阴病过程中出现热厥证,因治疗不当，或疾病本身进一步发展，而出现四肢厥冷加重并有呕吐，胸胁烦满，进而热邪伤及下焦血分的出现便血的热厥重证。

临床上常见于因直肠癌后期，肿瘤巨大，阻塞肠道，导致实热燥屎结于大肠，气机逆乱，毒热壅盛，阳盛格阴。此时则仅见少量黏液脓血便，伴有坏死组织，脘腹胀满，腹痛拒按，按之硬，四肢厥冷，口渴但喜冷饮，面色晦暗，形体消瘦，舌苔黄燥焦黑起刺，脉沉微。治宜调畅气机，清热凉血，此三条所述尚未给出明确方药治疗，经过分析原文，查阅相关资料，选用四逆散合白头翁汤，四逆散疏达肝气，调和肝胃；白头翁汤清热解毒、凉血止痢。临证时还可加山慈菇、白花蛇舌草、半枝莲等扶正抗癌药物来增强药效。

6 结语

6.1 《伤寒论》辨治便血特点

由以上不难看出，《伤寒论》所述便血的病因病机，不外瘀热互结、阴虚火旺、脾肾阳虚、毒热壅盛。但是无论何经病证，因其自身发展规律而出现的便血，还是因治疗不当而导致的便血变证，除脾肾阳虚外，其性质属热者居多，多系阳邪为患，迫及下焦，灼伤阴液，损及血络，其病位在里、在下，多涉及大肠、肾、膀胱等下焦脏腑。因此仲景多用大黄、芒硝、黄芩、黄连、黄柏、茯苓、泽泻和滑石这些寒凉药物以凉血止血，清利下焦瘀热，在方剂选择上，也是多选用桃核承气汤、抵挡汤、白头翁汤这些清热泻下的方剂，使邪热从大小便而出，以达“驱邪外出”“使邪有所出路”的效果。

6.2 《伤寒论》辨治便血不足之处

由于历史条件所限，《伤寒论》在对便血的认识上仍有一定的局限性，其原文叙证较笼统，如293条:“少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”没有说明热在膀胱为什么会便血，更没有论述除便血之外的症状；而且通过以上论述可知，仲景在《伤寒论》中分析病因病机较简单，只强调了瘀、热、阴虚、阳虚等，对于风燥、气虚、血虚等现代常见病因并没有提及；在治疗方面，因其病因病机有所缺如，所以选用的方药亦并不完整，只是针对瘀、热来治疗，且药味较少，治疗方面较单一。

6.3 《伤寒论》辨治便血给我们的启示

仲景在《伤寒论》中对便血一症作了大量细致深入的观察，对其发生的病因病机作了较确切的分析，并总结了自己和其他医家有效治疗经验，为后世对便血的认识开创了先河，奠定了辨证论治和理法方药结合一体的理论基础。后世医家在此基础上进行不断的论述与补充，进而总结出：便血是痔、肛裂、直肠息肉、结直肠癌的共同症状，在中医学中,造成肛肠疾病便血常见的致病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等。因此在探讨引起肛肠病便血的治疗时,必须与这些致病因素密切联系在一起,同时通过辨证以弄清是哪种肛门直肠疾病出现的便血,然后才可以施治。

通过查阅文献，总结后世医家治疗便血的方药可以看出，治疗方药出现频次较高、位于前位的药物中,补气类药物黄芪出现频次最高,温里药附子居第二位,理气药物枳壳排名第三,止血类药物槐角在第四位，所以就“便血”症状而一言,其用药规律倾向于温补[6]，这与分析仲景《伤寒论》辨治便血的用药规律几乎相反。由此也可看出，时代在不断进步，每一位医家对于同一种疾病、同一种症状的看法往往不尽相同，甚至截然相反。而且从现代医学角度来看，便血这一症状临床复杂多变，可见于多种疾病—既可出现在消化、肛肠等系统的局部病变中，也可出现于血液、内分泌与代谢等全身性疾患，其出血量或多或少，量多则病势急重，肉眼可观，易于发现；量少则发病隐匿，须借现代仪器检测，易迁延日久，延误最佳治疗时机。

因此，对我们而言，除了总结先辈的治病经验外，更要勤于思考，临床必须抓住出现便血时不同疾病的各自特点，结合必要的现代检验手段，进行全面分析和鉴别。只有明确诊断，才可不失治误治，延误病情，并有的放矢地施行治疗。