免散瞳眼底照相在糖尿病视网膜病变筛查中的应用分析

林秀琴，熊义斌，肖 键，徐亚娟，林少君，张志辉，廖国伟

0引言

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常见且严重的并发症，已成为我国主要的致盲性眼病之一。因早期DR暂无明显临床表现，患者多错过早期诊治，一旦发展到晚期，即使反复行玻璃体视网膜手术，其视力预后也很差，且治疗费用高昂，给患者及家庭带来身心及经济的双重痛苦[1-2]。而尽早发现、及时干预、跟踪病变进展、防止严重并发症的发生、降低DR致盲率，对提高DR患者的生活质量及改善视力预后具有重要作用[3-4]。因此，DR的筛查工作便成为眼科医师刻不容缓的任务。面对我国数量如此庞大的糖尿病患者，如何找到一种简单易行、高效的糖尿病视网膜病变(DR)筛查方法就显得迫切需要。本文通过选取我院2016-12/2017-11确诊为糖尿病(DM)的120例240眼患者为观察对象，由同一操作者逐一进行免散瞳眼底照相、散瞳后7方位眼底照相及眼底荧光血管造影检查(FFA)。观察并分析免散瞳眼底照相在糖尿病视网膜病变筛查中的应用价值，为临床筛查提供依据，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象选取我院2016-12/2017-11经糖尿病专科确诊为糖尿病并到眼科进行糖尿病视网膜病变筛查的患者120例240眼，且经医院伦理委员会批准，告知患者实情，并自愿签署知情同意书。其中，男58例，女62例，年龄35～65(平均48±7.4)岁，病程3～12(平均5.14±2.99)a。病例纳入标准[5-6]：所有患者均符合以下糖尿病诊断标准：随机血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L，糖耐量试验(OGTT)负荷后2h血糖≥11.1mmol/L。病例排除标准[7-8]：(1)孕妇；(2)不能配合检查的患者；(3)急性闭角型青光眼患者；(4)合并其它眼病患者；(5)不适合行FFA的患者；(6)曾行PRP 治疗，或曾行眼底手术治疗的患者；(7)血压大于160/100mmHg者。医疗设备：蔡司免散瞳眼底照相机、眼底荧光血管造影一体机。医疗药物[9]：散瞳剂托吡卡胺滴眼液(国药准字H42021101)、造影剂荧光素钠注射液(国药准字H44023400)。

1.2方法

1.2.1治疗方法对符合入选标准的患者首先进行登记患者信息(包括姓名、年龄、性别、住址、联系方式)，采用国际标准视力表检查5m处患者的裸眼视力，而后验光，获得矫正视力。由同一眼科医师对患者分别行免散瞳眼底照相、散瞳后7方位眼底照相以及FFA检查。以每20例患者的图像资料为一组收集资料，由同一资深眼科医师首先对免散瞳眼底照相随机阅片、分级诊断并登记，采用我国2014年中华医学会眼科分会眼底病学组[10]的分期方法，在内容上与国际糖尿病视网膜病变分级标准相衔接。再分别对散瞳后7方位眼底照相及FFA检查结果进行阅片、分级诊断并登记，最后以FFA作为DR诊断的金标准进行对比性统计分析。免散瞳眼底照相：让患者暗适应约5min，由同一有经验的眼科医师进行拍照。以一眼的黄斑和视盘为中心拍摄两张45°眼底照片，让患者休息约3min，待瞳孔恢复后再拍摄另一只眼。散瞳后7方位眼底照相：10g/L托吡卡胺滴双眼，每5min 1次，共2～3次。瞳孔散大至7mm以上，进行双眼底7方位拍照。荧光造影检查：首先行10g/L荧光素钠过敏试验，试敏为阴性，予200g/L荧光素钠3～5mL于4～5s注射完毕，进行7～9个方位拍摄，尽量包括全部眼底。

1.2.2评价方法计算每种方法对不同程度DR的敏感度、特异度、Youden指数、Kappa值。Kappa值由Landis & Koeh(1977)定义如下[11-12]：<0.40表明一致性较差；0.41～0.60为中度一致性；0.61～0.80为显著一致性；>0.80为高度一致性。敏感度=真阳性眼数/(真阳性眼数+假阴性眼数)×100%；特异度=真阴性眼数/(真阴性眼数+假阳性眼数)×100%。

2结果

2.1三组方法筛查的糖尿病视网膜病变分级结果对比眼底血管造影筛查出糖尿病视网膜病变168眼(70.0%)，散瞳后眼底照相筛查出糖尿病视网膜病变160眼(66.7%)，免散瞳眼底照相筛查出糖尿病视网膜病变156眼(65.0%)，不同方法筛查出的糖尿病视网膜病变结果基本一致，差异无统计学意义(χ2=0.54，P>0.05)，见表1。

2.2两组方法对不同程度糖尿病视网膜病变筛查情况对比对不同程度糖尿病视网膜病变进行筛查时，散瞳组Youden指数及Kappa值较免散瞳眼底照相组更高，但免散瞳组与金标准组比较，其敏感度和特异度分别为92.9%、90.3%，且Youden指数=83.14%接近于1，结果可靠度高，Kappa=0.81检验具有一致性(表2)。

2.3两组方法对中度非增殖期糖尿病视网膜病变的筛查情况对比对中度非增殖期糖尿病视网膜病变进行筛查时，在敏感度方面与特异度方面，免散瞳眼底照相亦与散瞳后眼底照相组结果无显著差异。免散瞳眼底照相与金标准组比较，其Youden指数为86.09%，结果可靠度高，Kappa=0.86，检验具有一致性(表3)。

表1三组方法筛查的糖尿病视网膜病变分级结果对比眼(%)

表2两组方法对不同程度糖尿病视网膜病变的筛查情况对比

组别眼底血管造影(金标准,眼)阳性阴性敏感度(%)特异度(%)Youden指数(%)Kappa免散瞳眼底照相组阳性阴性1561276592.990.383.140.81散瞳眼底照相组阳性阴性160856795.293.188.300.88

表3两组方法对中度非增殖期糖尿病视网膜病变的筛查情况对比

组别眼底血管造影(金标准,眼)阳性阴性敏感度(%)特异度(%)Youden指数(%)Kappa免散瞳眼底照相组阳性阴性9610612890.695.586.090.86散瞳眼底照相组阳性阴性997413093.497.090.410.90

3讨论

随着社会经济水平的飞速发展，人们的生活方式、饮食习惯也发生了巨大变化，糖尿病患病率也随之不断提髙。最新统计，2011年全世界糖尿病患者数量已达3.66亿，我国糖尿病患者9 240万人，居全球第一位[13]。糖尿病视网膜病变是主要的致盲性眼病，早期DR临床表现不明显，患者易发展到中晚期才开始接受正规治疗，耽误了最佳治疗时间，且患眼疗效不佳，故而及早筛查糖尿病视网膜病变并及时治疗是降低其致盲率的关键之处。传统的检查方法包括直接、间接眼底镜检查法，这些方法精确性差，检查结果为医生的主观判断，检查结果可靠性和可重复性差，不适合做筛检[14-15]。在国外的糖尿病视网膜病变研究中眼底病变的记录广泛采用散瞳后7个视野立体照相术(视盘为中心、黄斑为中心、黄斑颞侧、鼻上象限、颞上象限、鼻下象限、颞下象限中周部)。但这种方法较耗时、费力，且有的患者不适宜散瞳，具有一定局限性，对于大多数患者筛查的意义不大[16]。荧光造影术是一种早期发现DR的最有效的方法，但它属于一种侵入性技术，费时，患者依从性差，故也不适宜做筛检[17]。随着科技的发展，免散瞳眼底照相机应运而生，且已广泛投入临床应用，因其操作方便，且患者依从性良好，故可考虑作为DR的筛查方法。

本研究结果显示：眼底血管造影筛查出糖尿病视网膜病变168眼(70.0%)，散瞳后眼底照相筛查出糖尿病视网膜病变160眼(66.7%)，免散瞳眼底照相筛查出糖尿病视网膜病变156眼(65.0%)。三种方法筛查出的糖尿病视网膜病变分级结果基本一致，免散瞳眼底照相筛查出的眼数稍低于散瞳后眼底照相组，但差异无统计学意义(P>0.05)。对不同程度糖尿病视网膜病变进行筛查时，免散瞳眼底照相敏感度和特异度分别为92.9%、90.3%，与散瞳后眼底照相的结果无显著差异。对于中度非增殖期糖尿病视网膜病变筛查的时候，免散瞳眼底照相敏感度和特异度分别为90.6%、95.5%，与散瞳后眼底照相结果无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，免散瞳眼底照相在金标准的评判下，筛查不同程度的糖尿病视网膜病变具有较高的敏感性及特异性，对于选择中度非增殖期糖尿病视网膜病变作为筛查对象，是由于中度非增殖期糖尿病视网膜病变是糖尿病视网膜病变的分水岭，轻度的增殖期病变可以采用保守疗法，严格控制血糖血脂，随时复查眼底镜，在2a内仅有30%可能性发展为损害视力，而中度以上增殖期糖尿病视网膜病变则会严重损害患者的视力，甚至致盲，是及早治疗的目标人群，应定期观察眼底，如病变进展迅速，应给予及时的手术治疗或视网膜激光光凝治疗，以减少糖尿病性盲[18-19]。免散瞳眼底照相对目标人群也有较高的敏感度及特异度，可作为大规模筛查使用。与其他诊断方法相比，免散瞳眼底照相具有以下优点：(1)无散瞳检查，避免药物诱发青光眼；(2)新型技术实用，成本低，无创伤，无痛苦，易于被糖尿病患者接受；(3)无需造影剂，没有药物过敏的危险，对器官没有损伤；(4)不受检查光线的局限，可随时筛查；(5)检查数字图像，客观可靠，便于存储和传输；(6)具有高灵敏度和特异性，使早期发现和早期治疗糖尿病视网膜病变成为可能。本文结论与李筱荣等[20]、彭涛等[21]结论相似。

综上所述，免散瞳眼底照相可作为一种筛查糖尿病视网膜病变的简单、准确率高的可行性方法，此项检查简单易行，无风险。易于培训专科技师进行多点操作，借助如今方便的网络，传输图像至有经验的眼科医师阅片、诊断，方便快捷，让患者就近诊治，避免了来回奔波的辛劳，对社会具有积极的意义。