抗纤益心方治疗扩张型心肌病气虚血瘀证队列研究＊

柴松波，王振涛，刘舜禹

河南省中医院（郑州450002）

扩张型心肌病（Dialatecl cardiomyopathy，DCM）作为一种心肌的异质性疾病，特点是患者在没有明显诱因的前提下出现心室扩大和心肌收缩力进行性下降。本病起病隐匿，多数患者就诊时已有明显的心衰症状。该病发病机制尚不明确，目前针对DCM的治疗多在利尿剂基础上联合ACEI／或ARB、β受体阻滞剂、地高辛进行，目的主要是改善症状、延缓病情进展［1］。目前中医学根据该病临床表现及特点，将其归于“心衰病”、“水肿”、“喘证”、“心水”等范畴。近年来中医药在研究和治疗本病方面取得了一些突破［2］。本研究团队认为本病病机多为本虚（气虚气陷为本）标实（瘀血为标）。因而将益气升陷、活血化瘀作为治疗本病的基本原则，据此创制抗纤益心方（药物组成：党参、黄芪、升麻、柴胡、桔梗、茯苓、白术、丹参、红花、赤芍、泽兰、葶苈子、益母草）加减治疗本病。前期的基础及临床研究显示：本方能改善患者心功能、抑制心室重构［3－8］；并使部分患者心脏大小恢复至正常水平，从而达到临床治愈。本课题采用队列研究的临床研究方法，观察抗纤益心方对DCM患者中医证候积分、心室重构、心功能的影响，为益气升陷理论治疗DCM心力衰竭提供临床依据。

对象与方法

1 研究对象 本研究病例来源于2010年6月至2017年12月河南省中医院门诊就诊的DCM（气虚血瘀证）患者，共281例。根据是否接受中药汤剂抗纤益心方治疗分为西医常规队列和抗纤益心方队列。西医常规队列A 128例，男101例，女27例，平均年龄（49.34±11.81）岁，及抗纤益心方队列 B153例，男115例，女38例，平均年龄（46.79±12.97）岁，患者在性别、年龄分布无显著差异，可以进行比较（P＞0.05）。

西医诊断标准：依照2007年《心肌病诊断与治疗建议》中的诊断标准：①左室舒张末内径（LVEDd）＞5.0cm（女）和＞5.5cm（男）。②射血分数（LVEF）＜45%和（或）缩短分数（FS）＜25%。③更为准确的为LVEDd＞2.7cm／m2，体表面积（m2）＝0.061×身高（cm）＋0.0128×体重（kg）－0.1529，更为保守的判断LVEDd＞年龄和体表面积预测值的117%，即预测值的2倍＋5%。

主要以心脏彩超作为本病的诊断依据，心电图、胸部正位片、心脏同位素检查等有助于本病诊断，本病的诊断需要排除其他原因导致的心肌损害，如缺血性因素、酒精性因素、围产期心肌病、先天性心脏病、心动过速性心肌病、高血压、心脏瓣膜病、心包疾病、免疫性疾病等。

中医辨证标准：中医“气虚血瘀”证的判定依照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识2014》中的描述：主症：①气短（喘息）；②乏力；③心悸。次症：①头晕、神疲倦怠，活动耐力受限，易劳易倦；②自汗；③言语声微；④面色晦暗、唇甲紫暗。舌脉：舌质淡暗，边或有齿痕，舌面有瘀斑、瘀点，舌下脉络迂曲，舌苔薄滑或薄白，脉沉细涩或结代。具备主症两项或以上，次症两项或以上，结合舌脉，即可诊断心力衰竭气虚血瘀证。

病例纳入标准：①符合西医DCM诊断标准。②符合本病气虚血瘀型中医辨证标准。③心功能（NYHA分级）Ⅱ－Ⅲ级者。④患者年龄18至65周岁。⑤意识清醒，交流无障碍，可配合治疗及采集临床资料的患者。⑥签署知情同意书。

病例排除标准：①无法排除患者合并其他引起心肌损害原因的疾病（如缺血性因素、先天性因素、围产期因素、酒精、心动过速及高血压等）。②严重肝肾功能损害。③恶性肿瘤、精神病患者，有生育、哺乳要求的妇女。④具有其他相关心脏严重情况，可能因此原因导致死亡率增加：如心源性休克、肺栓塞、恶性心律失常、梗阻型心肌病、重度瓣膜病变、缩窄性心包炎、心包填塞者。⑤观察期间无法停用其它可能影响试验结果的药物的患者。⑥不签署知情同意书。

2 治疗方法 中西医常规队列给予常规西药，抗纤益心方队列在常规西药治疗的基础上加用抗纤益心方汤剂口服。

西药治疗队列：美托洛尔片（25mg）或缓释片（47.5mg）中选择其一、ACEI类药物从马来酸依那普利片（10mg）、卡托普利（25mg）或培哚普利（8mg）选择其一，不能耐受ACEI者可选择ARB类药物替代，如厄贝沙坦片（150mg）、缬沙坦（80mg）或氯沙坦（50 mg）选择其一替代，地高辛片（0.25mg）、呋塞米片（20 mg）、螺内酯片（20mg）等。

西药的应用依据《中国心力衰竭诊断与治疗指南2014》，并结合患者本人的血压、心率及个体差异。有液体潴留证据的患者均给予呋塞米片治疗；ACEI类药物从小剂量开始，每2周左右根据患者血压、心率情况调整剂量，逐步加到目标剂量，不能耐受其副作用者，改用ARB类药物口服治疗；美托洛尔的应用一般由中小药量起步，美托洛尔片（12.5mg1，次／d）或缓释片（23.75，1次／d），逐步加至患者可耐受的最大剂量；醛固酮受体拮抗剂螺内酯片（20mg，1次／d）维持治疗；部分患者根据其症状，可酌情使用地高辛片（0.125mg，1次／d）治疗。

抗纤益心方（药物组成：党参、黄芪、益母草、丹参各30g，白术、茯苓、泽兰各15g，红花、葶苈子各12g，赤芍、桔梗各10g，升麻、柴胡各6g）治疗队列：阳虚加：黑顺片、干姜各10g，桂枝、椒目各12g，水肿明显者加：车前子15g，土茯苓、白茅根各30g；腹泻加：炒山药20g，诃子、芡实各30g；腹胀加：厚朴、枳实各12g，莱菔子15g。并根据患者症状结合舌脉、心率、血压等指标，逐渐加大益气升陷药物用量，黄芪从初始剂量30g逐步增加至120～180g，并逐渐增加升麻、柴胡、桔梗等药用量（上述中草药均来自河南省中医院中草药房）。

中药汤剂煎服用法：以抗纤益心方为基础方加减治疗（每剂煎取200ml，1剂／d，分2次温服）。疗程：6个月。

3 观测指标 药物疗效指标：①两队列患者中医证候积分及疗效，心功能改善情况。②两队列患者LVEDD、LVEF、FS变化。

4 疗效评定标准

4.1 中医疗效判定标准：依据《中药新药治疗心力衰竭研究指导原则2002版》制定。显效：主症、次症基本或完全消失，证候学积分减少≥70%或为0。有效：经治后证候积分减少≥30%。无效：经治后证候积分减少＜30%。

4.2 心功能改善疗效标准：心功能改善疗效依据1982年NYHA心衰分级标准。显效：患者症状及相关体征消失，心功能改善Ⅱ级或者Ⅱ级以上。有效：经治疗后患者心衰的症状有部分缓解和（或）部分相关体征消失，患者的心功能改善Ⅰ级。无效：症状和相关体征无变化和改善。

5 统计学方法 应用EpiData 3.1对数据收集及整理。应用SPSS 23.0for Windows软件包进行分析。计量资料：中医证候积分、LVEDD、LVEF、FS、血压、心率及相关药物用药量等，数据结果用s）表示；数据结果符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用非参检验。计数资料组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 治疗前后两队列患者中医疗效评价及心功能改善情况比较 两队列患者治疗后的中医疗效总有效率结果差异明显（P＜0.05），见表1。两队列患者治疗前后的心功能改善情况差异明显（P＜0.05），见表2。

表1 两队列患者中医证候疗效比较［例（%）］

表2 两队列患者心功能改善疗效比较［例（%）］

2 治疗前后两队列患者LVEDD、LVEF、FS变化的比较 通过对治疗前后两队列心脏超声心动图的变化进行比较，结果表明：A队列治疗前后LVEDD、LVEF、FS无明显差异（P＞0.05），B 队列能缩小LVEDD、提高LVEF和FS（P均＜0.05）；两队列相比：治疗前两队列LVEDD、LVEF、FS无差异（P＞0.05），治疗后B队列在LVEDD、LVEF、FS的改善方面明显优于A队列（P＜0.05）。见表3。

表3 经治前后两队列LVEDD变化情况

表3 经治前后两队列LVEDD变化情况

注：两组治疗后比较，▲P＜0.05；组内治疗前后比较，＃P＜0.05

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讨 论

DCM已经成为继缺血性心脏病及心脏瓣膜病后引起心力衰竭的第3位病因［9］，本病的检出率逐年增加［10］。队列研究中重要疗效评价指标为重点事件，观察时限较长，结果可信度更高，本研究通过非并行队列研究方法，探求临床可操作、易于推广的中医DCM病证结合诊疗方案，具有新颖性和创新性。

我们研究团队近20年来一直致力于DCM中医药相关研究，认为大气下陷、心气亏虚是本病病机的中心环节，血瘀是重要因素，存在于病变发展过程中的各个阶段。因而提出益气升陷、活血化瘀法治疗DCM。我们提出气虚下陷证的依据是：DCM患者胸闷、气喘、短气、头晕目眩、倦怠乏力、少气懒言、善太息（以深吸为快），舌淡苔白，脉弱等症状，以及该病患者多由于心功能降低而导致血压偏低均为气虚下陷证的表现。我们在补气中药基础上加用升陷药物，不但改善了DCM患者上述症状，还能够稳定及升高血压，使DCM患者β－受体阻滞剂、ACEI及ARB剂量逐步加到指南推荐的目标剂量，达到最大治疗效果。基于该理论，拟定了治疗DCM的有效方药——抗纤益心方，并取得了较好的临床疗效。

本实验采用采用队列研究的方法，观察具有益气升陷、活血化瘀作用的中药方剂抗纤益心方对DCM气虚血瘀证患者中医证候学积分、心功能、心脏超声指标变化的影响。结果显示：两队列（A队列为西药治疗组，B队列为西药治疗基础上联合抗纤益心方治疗组）患者治疗后中医证候总积分均有所降低（P均＜0.05），但B队列降低幅度大于A队列（P＜0.05）。A队列在LVEDD、LVEF、FS方面较治疗前相比无明显差异（P＞0.05）；B队列在LVEDD、LVEF、FS方面较治疗前改善明显（P＜0.05）；两队列间药物治疗后LVEDD、LVEF、FS比较B队列优于A队列（P＜0.05）。

通过上述研究可见：DCM患者存在心室重构及中医症候积分的改变，西医药物短期内治疗（6个月）能够改善患者的中医症候积分，但对心脏超声心动图提示的心室结构及射血分数无明显作用。加用以益气升陷理论为指导的抗纤益心方治疗DCM方案相比常规西药治疗方案可进一步改善DCM患者的中医证候学积分，改善患者心功能，抑制心室重构。