滋肾养肝法治疗围绝经期及绝经后期外阴白色病变疗效研究

汤春琼，黄 昕，周晴晴，王爱敏

陕西省宝鸡市中医医院（宝鸡721001）

外阴白色病变属于妇产科疑难病之一，是一种女性外阴皮肤黏膜发生鳞状上皮细胞增生、硬化性苔藓以及色素改变性疾病，因其发病部位皮肤黏膜多呈白色，故此得此名［1］。现代医学认为外阴白色病变属于外阴上皮内非瘤样变的范畴［2］，其主要临床表现为外阴瘙痒、皮肤色素脱失，常伴有外阴疼痛感，患者精神心理遭受折磨，生活质量受到极大的影响［3］。由于本病患者病程较长，且病因未明，目前临床对于外阴白色病变尚缺乏特异疗法，传统的西医治疗如采用激素、免疫调节剂、维甲酸制剂、激光照射和微波疗法等，但疗效不甚理想，且复发率较高［1］。近些年采用中医辨证施治治疗妇科疑难杂症逐渐受到了临床的青睐，且取得了较好的疗效。中医学认为本病属于“阴痒”“阴疮”“阴蚀”的等范畴，其中医辨证分型多为“肝肾阴虚证”，鉴于此，本研究采用滋肾养肝法治疗本病，疗效满意，现总结如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2014年4月至2016年12月我院中医妇科门诊诊治的100例围绝经期及绝经后期外阴白色病变患者100例为研究对象，按照随机数表法将所有患者分为观察组和对照组。观察组50例，年龄42～68岁，平均 （52.40±6.27）岁；病程6个月～12年，平均（6.64±2.10）年；病理分型：鳞状上皮细胞增生型36例、硬化苔藓10例、混合型4例；对照组50例，年龄41～67岁，平均 （52.10±7.40）岁；病程8个月～10年，平均（6.50±2.21）年，病理分型：鳞状上皮细胞增生型38例、硬化苔藓9例、混合型3例；两组患者年龄、病程、病理分型一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法 两组均给予常规治疗，包括保持外阴干燥清洁，禁穿不透气内衣内裤，不食用易过敏和辛辣食品，禁用肥皂清洗外阴。对照组在其基础上进一步治疗，其中外阴鳞状细胞增生型者给予复方氯倍他索软膏，每次涂擦适量于患处，2次／d，疗程3个月；外阴硬化性苔藓者给予维生素A酸软膏，每次涂擦适量于患处，2次／d，疗程3个月；混合型者先给予肤轻松软膏，每日涂擦3～4次，治疗6周，之后给予丙酮酸油膏治疗，每日涂擦2～3次，疗程共3个月。观察组在对照组基础上给予自拟滋肾养肝汤治疗，方剂组成包括熟地黄20g，当归、制首乌、炒白芍、桑葚、白蒺藜、山药、荆芥、丹参、防风各10g，炙甘草6g。每日1剂，水煮300ml，早晚分2次口服，疗程3个月。随症加证：若兼外阴潮湿，加萆薢、泽泻各10g；若口干、口渴，加石斛、沙参各10g；若寐不安或易醒多梦，加夜交藤20 g，合欢皮10g。

3 观察指标

3.1 中医辨证积分：采用《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］和文献《中医症状量化方法及其临床应用述评》［5］中的中医症状量化评分原则对患者“肝肾阴虚证”的中医症候（外阴瘙痒、干涩疼痛，腰酸胁痛，头晕目眩，五心烦热，耳鸣，神疲乏力，小便黄赤，本研究舌脉除外）进行评分，赋值方法为0＝无，1＝轻度，2＝中度，3＝重度，记录各个单项积分和总积分。

3.2 外阴瘙痒、外阴痛、外阴颜色和外阴皮肤病损评分：其中外阴瘙痒、外阴痛采用视觉模拟评分法（Visual analogue score，VAS），其中评分范围为0～10分，评分越高表示瘙痒或疼痛程度越严重［6］。外阴皮肤病损评分参照文献制定［1］：1分＝外阴皮肤病损面积＜2cm2，2分＝2～4cm2；3分＝4～6cm2，4分≥6cm2；外阴颜色评分参照文献实施［7］：1分＝淡褐色、2分＝淡红色、3分＝花白色、4分＝白色。

3.3 安全性评价和复发率：记录两组治疗过程中的药物不良反应，并随访治疗后6个月时的复发情况。

4 临床疗效评定 治疗结束后采用《中药新药临床研究指导原则》［4］和《中医病证诊断疗效标准》［8］相关原则制定临床疗效标准，痊愈：外阴瘙痒和疼痛等症状缓解，中医症候总积分减少≥90%，外阴皮肤颜色基本恢复正常，外阴皮肤病损面积缩小为＜2cm2；显效：外阴瘙痒和疼痛等症状明显缓解，中医症候总积分减少≥70%，外阴皮肤颜色明显加深，外阴皮肤病损面积较治疗前缩小1／2或以上；有效：外阴瘙痒和疼痛等症状有所缓解，中医症候总积分减少≥30%，外阴皮肤颜色有所改善，外阴皮肤病损面积较治疗前缩小1／3～1／2；无效：临床症状体征未能改善甚至恶化，皮肤颜色和皮损面积无显著改善。总有效率＝（痊愈＋显效＋有效）／总治疗例数×100%。

5 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以s）表示，采用成组t检验处理；计数资料以率或者构成比表示，数据处理采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者临床疗效的比较 观察组治疗的临床有效率显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

2 两组患者治疗前后中医症状积分的比较 两组治疗前中医症状积分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后单项中医症候积分和总积分均显著降低，观察组治疗后以上积分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表1 两组临床疗效的比较［例（%）］

表2 两组治疗前后中医症状积分的比较（分）

3 两组治疗前后外阴瘙痒、外阴痛、外阴颜色和外阴皮肤病损评分比较 两组治疗后外阴瘙痒、外阴痛、外阴颜色和外阴皮肤病损评分均降低，观察组治疗后以上评分均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后外阴瘙痒、外阴痛、外阴颜色和外阴皮肤病损比较（分）

4 安全性评价和复发率比较 两组治疗过程中均未发现严重的药物不良反应情况，复查心电图、肝肾功能、血、尿和粪便常规均未有异常。观察组治疗后随访6个月时复发3例，复发率为6.00%，对照组复发9例，复发率为18.00%，两组复发率比较具有差异统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

外阴白色病变属于一种外阴上皮内非瘤样病变，既往亦被称之为外阴营养不良，好发于围绝经期及绝经后期的女性［1］。目前该病的病因尚未完全明了，近些年西医学中认为其发病与遗传因素、感染、代谢障碍、免疫紊乱、性激素失调、外阴局部刺激或微循环障碍等有关。该病最重要的病理变化为外阴皮肤黏膜的鳞状上皮细胞增生和硬化苔藓，导致外阴皮肤弹性降低或萎缩，表皮角化活跃，真皮浅层变形，基底细胞黑色素减少或消退而引起外阴皮肤变白［9］。外阴白色病变患者最突出的表现为瘙痒或疼痛，患者常难以忍受，遭受巨大的精神和心理痛苦，严重影响患者日常生活质量和人际交往。目前该病的治疗是临床棘手问题之一，如不及时治疗干预则有可能发生癌变。目前西医治疗虽然能够短期内控制临床症状，但综合疗效不甚满意，且复发率较高。有研究显示，在采用了皮质类固醇类、维生素A类及性激素类药物治疗外阴白色病变患者一个疗程后（3个月），临床有效率仅为71.5%，其临床疗效明显低于中西医结合疗法（92.3%），治疗6个月后进行随访发现，复发率为19.5%，高于观察组的5.6%［10］。中医善于辨证施治，坚持“治病求本”和“标本兼治”“整体和局部平衡协同”的理念，采用中医药治疗毒副作用小，实施方案简单易行，且能够通过多靶点、多环节治疗，显示了独特的临床优势。

祖国医学中并无外阴白色病变或外阴上皮内非瘤样变的专有疾病名称，但根据其临床特征将其归属为“阴痒”“阴痛”的范畴。女性外阴通过经络与肾、脾、肝等脏腑相连接，古文献《素问金匮真论》中曾有记载“肾，开窍于二阴”；亦有学者认为“阴器为肝肾之部，肝肾二经虚，则湿热下陷，而生疮矣”。肾藏精，被视为先天之本，肾气不足则精血化生无源，导致外阴血虚生风、气血不畅而失濡养，引发阴痒和外阴皮肤萎缩或变白。肝藏血，为风木之脏，若肝藏血不足，则无法滋养外阴肌肤，久之导致外阴皲裂，萎缩和瘙痒。围绝经期和绝经后期女性共同的临床特点为卵巢功能衰退，雌激素水平下降。现代中医学中亦认为此阶段的女性多为肝肾阴虚，精血气亏虚；血虚可导致生风化燥，客于外阴而引发外阴痒痛；气血亏虚而引起阴部肌肤失滋养，导致外阴皮肤脱色变白，弹性降低或萎缩等［11］。由此可见围绝经期和绝经后期女性是本病的高危群体，而“肝肾阴虚”是本病最常见的中医辨证分型之一。故立病机为脏腑气血的虚损，尤以肝肾为主，治以滋肾养肝为法。方中熟地、桑葚、山药滋肝肾；白芍、制首乌养阴血；“风胜则痒”，丹参、当归养血活血，取“治风先治血，血行风自灭”之意；防风补中益气，行气止痛止痒；白蒺藜祛风止痒，此二药合用既能加强祛风止痒之效，又能引诸药下行作用于病变局部；甘草调和诸药；全方剂诸药合用共奏补益肝肾、活血养血、行气止痛止痒、祛腐生肌的功效。再根据具体病情实施随症加减取得了良好的疗效。现代药理研究显示，方剂中成分之一的丹参能够扩张血管，增加外阴局部血流量，改善表皮到真皮层的微循环，对组织损伤修复具有重要作用［12］。熟地中含有丰富的地黄素、糖类、氨基酸、维生素A等，具有免疫系统双向调节功效，还具有抗炎、抗菌等功能［13］。当归、制首乌、白芍等具有抗菌消炎、加快皮肤黏膜血液循环、还具有增强黑素细胞活性，提高黑色素合成的速度，有利于该病皮损面积的缩小和颜色的改善［14］。

本研究结果显示，观察组治疗的临床有效率显著高于对照组；两组治疗后中医症候积分、外阴瘙痒、外阴痛、外阴颜色和外阴皮肤病损评分、均显著改善，观察组的改善情况优于对照组。观察组治疗后随访6个月的复发率显著低于对照组。提示了滋肾养肝法能够缓解围绝经期及绝经后期外阴白色病变患者外阴瘙痒和疼痛，改善外阴皮肤色素脱失情况和缩小病损范围，且可降低复发率，安全性好。