神经肌肉关节促进法在康复治疗中的研究进展

唐成莉 白定群

重庆医科大学附属第一医院康复医学科，重庆 400016

神经肌肉关节促进法(neuromuscular joint facilitation，NJF)技术是近几年提出的一种新型运功疗法，其在康复医学中应用广泛，治疗方法涉及多个方面，包括神经康复、肌肉骨骼康复等。NJF疗法与常规康复联合治疗能否有效的提高疗效，其能否更加广泛地应用于临床，有待于进一步研究。关于NJF疗法目前已有不少研究，本文就目前NJF疗法在康复治疗方面的研究现况进行综述。

1 基本理论

神经肌肉关节促进法是一种囊括了本体感觉性神经肌肉促进法(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)和关节松动术(joint mobilization)二者优点的新型运动疗法，NJF治疗时可刺激关节囊内(关节囊、韧带、骨、关节软骨)、囊外(皮肤、肌肉、肌腱、神经)因素，同时治疗神经、肌肉、关节[2]。NJF最大的特点为在改善关节活动度的同时强化关节周围深层小肌群运动，具有提高关节稳定性和活动性的双重效果，从根本上改善关节功能[3]。NJF应用于中枢神经系统疾病、骨关节系统疾病及运动损伤等，具有减轻疼痛、扩大受限关节活动度、促进神经-肌肉功能、增强肌力、维持治疗效果等功能。对于产后尿失禁、老年疾病的预防和保健，以及在调整亚健康人群异常体态、提高体育竞技水平等方面，NJF也有一定的作用。NJF在康复治疗中主要运用于神经系统、骨科疾患。

2 理论基础

神经肌肉关节促进法的运动学理论知识基础[2]：在遵循凹凸法则和连锁运动法则的基础上，结合神经肌肉对本体感受器刺激的促进要素、关节构成运动，对关节面予以被动辅助或抗阻运动，在关节全活动度范围内牵引，着重强调关节运动到最终位置时对关节面的运动，并合理利用治疗者的重心移动，从而达到改善关节功能的作用。治疗师运用NJF技术治疗患者时，通过发出适宜的口令以及通过适当的视觉刺激，引导患者朝正确的方向做出正确的运动；并通过与患者有效的交流，提高对运动的注意力；同时予以适当的抗阻运动和关节牵引，通过牵拉肌肉引起牵张刺激和牵张反射，从而刺激患者的本体感受器，提高本体感受器兴奋性，有效提高患者运动的协调性。

3 促进技术模式分类

神经肌肉关节促进法的基本手法有皮肤刺激、肌张力和牵张发生、牵引、屈曲、挤压、抗阻[2]。通过治疗师的双手直接接触患者皮肤，以达到牵拉、屈曲、挤压，基本的自身感受器受到皮肤接触的刺激，肌腱反射性紧张，从而促进肌肉收缩。NJF技术根据关节、关节面运动部位、关节面运动形式的不同，分为三个部分：骨运动时关节面运动、相反牵拉关节运动、连锁运动[1]，其中每个部分均包括被动运动、主动运动和抗阻运动三种运动模式[1]。在各运动模式中，对角线螺旋运动为骨的唯一运动方式。

3．1骨运动时关节面运动骨运动时关节面运动是指根据解剖学、运动学特点，将关节分为1轴、2轴和多轴关节，在做不同的关节运动时，运动侧骨的关节面运动遵循凹凸法则[4]。

(1)颈部模式：颈伸展-侧屈-旋转、颈屈曲-侧屈-旋转。(2)上肢模式：屈曲-外展-外旋、屈曲-内收-外旋、伸展-外展-内旋、伸展-内收-内旋。以右肩关节为例，分别为肩胛后方上提、肩胛前方上提、肩胛后方下降、肩胛前方下降[5]。(3)下肢模式：屈曲-外展-内旋、屈曲-内收-外旋、伸展-外展-内旋、伸展-内收-外旋。以右髋关节为例，分别为骨盆后方上提、骨盆前方上提、骨盆后方下降、骨盆前方下降。(4)肘的模式：肘屈曲-前臂旋后、肘屈曲-前臂旋前、肘伸展-前臂旋前、肘伸展-前臂旋后[6]。(5)腕关节模式：背屈-桡偏、背屈-尺偏、掌屈-尺偏、掌屈-桡偏。(6)膝关节模式：膝伸展-小腿外侧旋转、膝屈曲-小腿内侧旋转[6]。(7)踝关节(亦称距小腿关节)模式：踝背屈-内翻、踝背屈-外翻、踝跖屈-外翻、踝跖屈-内翻[7]。

3．2相反牵拉关节运动相反牵拉关节运动是指在关节运动时，在一侧骨运动的相反方向，牵拉对侧骨，以达到扩大关节面运动的作用，从而改善关节运动功能障碍[8]。以下所示模式中的运动方向为牵拉方向。(1)上肢-肩胛模式：伸展-内收-内旋+肩胛外展-上方旋转、屈曲-外展-外旋+肩胛内收-下方旋转、伸展-外展-内旋+肩胛外展-上方旋转、屈曲-内收-外旋+肩胛内收-下方旋转。(2)下肢-骨盆模式：屈曲-内收-外旋+骨盆前倾、伸展-外展-内旋+骨盆后倾、屈曲-外展-内收+骨盆前倾、伸展-外展-内旋+骨盆后倾。(3)骶髂关节模式：骨盆前方上提+S3(骶3)固定、骨盆后方下降+S1(骶1)固定、骨盆前方下降+S1固定、骨盆后方上提+S3固定。

3．3连锁反应连锁反应是指肢体运动时，大多数运动不单纯是一个关节的单轴运动，往往会由于一个关节运动带动相关部位的运动[9]。此法是在活动椎间关节的同时牵拉附着于棘突的肌肉，利用人体运动时的连锁运动特性和相反神经支配的原则，具有促进肌肉放松和关节活动的双层意义[2]。(1)肩胛-棘突模式：肩胛前方上提+下位胸椎棘突固定、肩胛前方上提+颈椎、上位胸椎棘突固定、肩胛后方下降+颈椎、上位胸椎棘突固定、肩胛后方下降+下位胸椎棘突固定、肩胛后方上提+下位胸椎棘突固定、肩胛后方上提+颈椎、上位胸椎棘突固定、肩胛前方下降+颈椎、上位胸椎棘突固定、肩胛前方下降+下位胸椎棘突固定。(2)骨盆模式：骨盆前方上提+腰椎固定。

4 研究进展

4．1NJF在脑卒中患者康复中的应用柳学勇等[10]在研究神经肌肉关节促进法治疗急性期脑梗死患者时对各受试者均予以早期良肢位摆放、坐位平衡训练、站立训练等常规训练，在遵循先被动后主动再抗阻、先减重再抗重力、从简单到复杂、从躯干到四肢的运动原则，在常规治疗基础上对照组予以PNF治疗、实验组予以NJF治疗，研究发现，NJF技术可以有效提高偏瘫患者偏瘫侧肢体的运动功能，从而有效提高偏瘫患者日常生活能力。而对于脑卒中后偏瘫患者的痉挛，而戴文晋等[11]在常规(早期良肢位摆放、Brunnstrom技术、Bobath技术、Rood技术、PNF技术)基础上予以NJF治疗，结果提示，NJF技术较常规技术不仅更能显著提高脑卒中后偏瘫患者的的运动功能及日常生活能力，还可以有效减痉挛。周青青等[12]在探讨神经肌肉关节促进法疗法结合电子生物反馈疗法对脑卒中患者上肢运动功能的影响时，采用患侧肩关节运动时关节面运动、相反牵拉关节运动、连锁运动，从被动过度到主动、抗阻，同时治疗神经、肌肉和关节，发现常规康复与二者联合运用，可有效地促进脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的恢复。杨栋等[13]在中国康复医学会第九届全国康复治疗学术年会提到，对中风(脑卒中)患者并发肩痛病人行神经肌肉关节促进法治疗，治疗有效率达96.7%，提示NJF技术对脑卒中后肩痛疗效显著。

4．2NJF在治疗颈椎病方面的应用对于颈椎病患者的治疗，王海燕[14]在常规康复治疗基础上运用神经肌肉关节促进法治疗技术，各患者均予以常规康复(包括低频脉冲、中频脉冲、短波、超短波、微波、磁刺激、中药贴敷、针灸、按摩、颈椎体操等)，观察组再常规基础上联合NJF治疗，再治疗中仍然遵循先被动后主动再抗阻、先减重再抗重力、从简单到复杂、从躯干到四肢的运动原则，结果发现，观察组颈椎病患者疼痛减轻更快，关节活动度增大较明显，日常生活能力明显提高，而且具有长期疗效。尹立全等[15]的研究中常规予以颈椎牵引、经皮神经电刺激、超短波治疗，观察组再常规基础上增加神经肌肉关节促进法治疗，NJF技术根据运动时骨关节面运动理论，遵循凹凸原则，选用颈椎伸展-侧屈-旋转、屈曲-侧屈-旋转两种模式治疗，但仍从被动运动过度到主动运动，再到抗阻运动，提示NJF对神经根型颈椎病上肢的感觉影响确切，可有效提高神经根型劲椎病患者上肢的感觉功能，促进上肢感觉恢复。

4．3NJF在治疗肩周炎方面的应用在神经肌肉关节促进法治疗肩周炎的疗效观察[16]研究中，实验者将常规康复联合NJF技术分别与常规康复联合PNF技术、常规康复联合关节松动术疗效相比较，提示NJF组较其他2组治愈率明显高要，说明NJF对肩周炎患者疼痛、关节活动度和日常生活能力的恢复具有明显的促进作用。多项研究采用针灸结合神经肌肉关节促进法治疗肩周炎[8，17-19]，各研究中NJF技术的骨运动时关节面运动，遵循上肢模式：伸展-内收-内旋，屈曲-外展-外旋，屈曲-内收-外旋，伸展-外展-内旋；相反牵拉关节运动，遵循上肢-肩胛模式：伸展-内收-内旋+肩胛外展-上方旋转，屈曲-外展-外旋+肩胛内收-下方旋转，伸展-外展-内旋+肩胛外展-上方旋转，屈曲-内收-外旋+肩胛内收-下方旋转，各研究结果相似，均提示常规针灸结合NJF技术组总治疗有效率明显高于常规针灸组，NJF组对疼痛、日常生活能力的改善明显优于针灸组，说明针灸结合神经肌肉关节促进法可明显改善肩周炎患者肩关节功能，对肩周炎地治疗效果显著。袁玉欣[8、19-20]参与的治疗肩周炎多项研究提示，NJF联合其他方法或在常规基础上加上NJF技术，与其他方法组或常规治疗组相比，NJF治疗组更能较快的改善疼痛、扩大关节活动范围和提高日常生活能力，且能维持治疗效果，长期有效。NJF时结合了PNF和关节松动术二者优势的一门技术疗法，研究表明[21]，PNF可有效抑制冻结肩患者疼痛，提供肩关节活动度；刘宇等[16]的研究提示NJF比PNF效果更好。尹立全等[22]研究发现，在治疗肩周炎时神经肌肉关节促进法比关节松动术在减轻患者疼痛程度、增大关节活动度、提高日常生活能力等方面均优于关节松动术，对肩周炎的治疗效果更显著。由此可见，对于肩周炎患者，运用NJF治疗比PNF或者关节松动术在减轻患者疼痛、提高肩关节活动范围等方面效果更好。

4．4NJF在改善髋关节功能方面的应用在霍明教授2013年参与发表的两项研究中，均将NJF技术或PNF技术运用于髋关节，第一项研究[23]表明，NJF技术在提高髋关节伸肌肌力与屈肌肌力方面较PNF技术更明显。另一研究[24]显示，NJF组髋关节神经肌电反应时间明显缩短，提示NJF技术可能通过影响髋关节神经肌电反应时间，缩短髋关节屈曲反应时间，提高髋关节神经肌肉传导速度，从而促进神经-肌肉功能，而且NJF在提高髋关节肌电反应时间方面比PNF更有效。

4．5NJF在治疗膝关节疾病方面的应用膝关节本体感觉主要由位于肌肉、肌腱、关节囊、韧带、半月板和皮肤的感受器发出的信号整合而成，其中肌肉和关节的感受器是关节本体感觉的主要来源[25]。本体感觉包括关节位置觉和运动觉，位于关节囊、韧带和半月板中的帕西尼小体通过感受组织的变形以及关节运动的起始、加速和终止，产生关节运动觉；位于侧副韧带、交叉韧带、关节囊和半月板内的拉菲尼感受器感受关节运动的角度、速度和关节腔内的压力，而位于韧带和半月板内的高尔基感受器则感受远端关节的位移，产生关节位置觉[25-26]。NJF治疗通过刺激膝关节结构中的本体感受器，提高关节本体感受器对信息传导的敏感性，恢复中枢神经系统对关节稳定的维持和关节运动协调性的调控，提高本体感觉。

高锦沛等[27]及张宓[28]的研究均在针灸和超短波等常规方法治疗膝关节骨性关节炎基础上运用神经肌肉关节促进法，遵循凹凸法则，根据终未强制旋转运动现象，运用NJF技术时采用膝关节伸展-小腿外侧旋转-被动模式、膝关节屈曲-小腿内侧旋转-被动模式以及抗阻模式来减轻疼痛、提高肌力、促进关节运动，结果均提示联合NJF技术较常规方法提高膝关节功能、减缓疼痛更明显，更能有效延长膝关节骨性关节炎恶化时间，延缓病情，维持治疗效果。

神经肌肉关节促进法运用在膝关节粘连关节镜松解术后患者的研究[6、29]中，同样遵循凹凸法则，根据终未强制旋转运动现象，NJF技术亦采用膝关节伸展-小腿外侧旋转-被动模式、膝关节屈曲-小腿内侧旋转-被动模式以及抗阻模式，运用NJF基本技术，在皮肤受到刺激时本体感受器促使肌腱、肌肉紧张收缩，促进关键间隙增宽，结果提示神经肌肉关节促进法与本体感觉神经肌肉促进法或关节松动术相比，其疗效更显著，更能扩大膝关节活动度、缓解患者疼痛，更能促进膝关节功能恢复。

而WANG[30]对膝关节前交叉韧带重建术后采用神经肌肉关节促进法治疗，并采用关节活动度测量装置测量各患者的膝关节位置觉，结果提示，NJF干预后，患者的关节位置觉提高，膝关节屈伸肌力提高，提示NJF可促进膝关节本体感觉恢复和肌力提高。

膝关节弯曲时胫骨旋转，而NJF对膝关节的影响强调最后的旋转运动，在对健康年轻人的膝关节进行NJF干预的研究中，结果表明在NJF组胫骨内旋转的相对角速度显著降低，胫骨外旋转的相对加速度明显增加，而一个步态周期的时间明显减少，提示NJF可有效提高膝关节功能和步行能力[31]。

5 展望与思考

神经肌肉关节促进法自2009年被霍明等提出以来，已有一些研究将NJF运用于临床康复当中，研究对象包括神经系统的脑卒中病人，骨关节系统的颈椎病、肩周炎、膝关节骨性关节炎、膝关节前交叉韧带重建术后等患者，或将其与PNF比较，或将其与关节松动术比较，或联合其他康复治疗方式治疗，从这些研究中了解到，NJF可以有效减轻疼痛、痉挛，改善关节活动度，提高肌力，增大神经肌肉传导速度等，促进神经、肌肉、关节功能恢复，提高日常生活能力，维持治疗效果。不难发现，目前对NJF技术的临床应用研究仍存在空白：(1)缺乏对脑卒中偏瘫、肢体麻木、共济失调等后遗症的相关研究；(2)对脑卒中并发症的研究还不够广泛和深入；(3)缺乏对其他神经系统、骨关节系统疾患的相关研究；(4)其研究对象为成年人，缺乏对儿科系统疾患的相关研究。

针对以上问题，未来应加强以下研究：(1)由于关节退行性改变、骨科术后粘连、偏瘫后并发症等各种因素导致的关节疼痛、关节活动度受限，以及术后手术切口疼痛等，在临床康复中非常常见，NJF技术中某些特殊技巧对增大关节活动度、减轻疼痛有确切疗效，应深入加强其临床研究。(2)脑卒中后可发生废用性肌肉萎缩、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等多种并发症，在以后的临床研究中可多考虑运用NJF治疗，并对其进行临床研究。(3)NJF促进技术模式多种多样，针对疾病的特性，可以选用特定的NJF模式，并可多种模式联合运用，使治疗的针对性更强。(4)应用NJF疗法的同时结合传统康复技术，如融入或配合应用针灸推拿、中药浸渍、穴位贴敷、神经肌电反馈、中(低)频脉冲、超短波、下肢康复机器人等物理治疗，以及肌力训练、关节活动度训练等常规康复治疗方式，治疗骨关节疾病、外周神经病变、颅脑损伤、脊髓损伤等功能障碍者有良好前景，值得进一步探讨和研究。