柴胡桂枝汤现代应用研究*

上海市中西医结合医院 (上海,200082)

柴胡桂枝汤出自《伤寒杂病论》，文曰：“伤寒六七日，发热,微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”主证外证未去，太阳病少阳病同病所引起的发热恶寒、肢体疼痛、呕吐等症，其中发热、微恶寒、肢节烦痛当属太阳经病，而微呕、心下支结则属少阳经病。为治疗太阳少阳合病之经典方剂。

柴胡桂枝汤兼具小柴胡汤与桂枝汤之效，既有桂枝汤和解表里，调和营卫气血阴阳之功，又兼小柴胡汤疏肝解郁利枢之效。是故其已不独治太阳少阳合病，更可广泛用于临床多疾之疗。

呼吸系统疾病

柴胡桂枝汤乃少阳、太阳表里双解之轻剂，取小柴胡汤、桂枝汤各半量，合剂制成，桂枝汤调和营卫，解肌辛散，以治太阳之表，小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，以治半表半里。现代药理研究表明，桂枝具有抑菌、抗炎、抗过敏、抗病毒、促进发汗、解热、解痉镇痛、镇静等多种药理活性[1- 2]。人参既可全面增强机体免疫能力又可增强机体应激能力[3]。柴胡具有解热、抗病毒、抗炎、增强免疫功能、抗肝损伤等广泛的中枢抑制作用[4- 5]。黄芩性寒，味苦，可清诸热，黄芩煎剂在体外有较广的抗菌谱，对伤寒杆菌、痢疾杆菌、铜绿假单胞菌、百日咳杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌等均有抑制作用[6- 8]。单味柴胡、黄芩及其成分具有解热、抗炎、保肝等活性，两者相配具有显著的退热作用[9- 10]。故临床上用柴胡桂枝汤治疗早期伴有表证，随着病程的迁延，表邪入里，内犯少阳，表现为正邪争于半表半里之间的体虚感冒、经行感冒、发热以及呼吸道感染等呼吸系统疾病，疗效显著。如杨先[11]运用柴胡桂枝汤治40例外感发热患者，治愈率为 100%。强茂等[12]将235例反复上呼吸道感染患者随机分为治疗组(120例)和对照组(115例)。治疗组以柴胡桂枝汤联合玉屏风散加减治疗，对照组以氨咖黄敏胶囊及病毒灵片治疗。结果显示，治疗组与对照组总有效率分别为96.67% 、80.00% ，治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)。赵世新[13]将143例患者随机分为治疗组 73 例和对照组70例，治疗组采用柴胡桂枝汤加味治疗，对照组给予口服抗病毒颗粒、抗伤风胶囊、VC银翘片治疗。结果表明，治疗组、对照组的总有效率分别为90.41%、72.86%，治疗组疗效明显优于对照组。吴霜[14]采用回顾性分析的研究方法，对运用柴胡桂枝汤加减治疗的50例经行感冒患者的临床资料进行分析后发现，经过1个疗程治疗，痊愈36例，有效10例，无效4例，痊愈率72%，总有效率 92%。痊愈组继续随访2～6月，均未复发。

消化系统疾病

五脏内伤之病，各有其特征，以肝病为多。张仲景在《金匮要略》中有云：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”肝喜条达而恶抑郁，故若肝失舒畅条达之性，则经气逆，血脉阻，气血失和，病乃生。五脏中尤以肝与脾胃的病变最为密切。脾胃相为表里，属土，位居中焦，是气机升降的枢纽；肝属木，主疏泄，条畅情志。五行生克相关，肝木易乘脾土，叶天士指出：“肝为起病之源，胃为传病之所。”因此，临床上常出现肝与脾胃同病的情况。

唐宗海在《血证论》中说：“业医不知脏腑，则病源莫辨，用药无方。”[15]笔者认为从脏腑辨证角度考虑，柴胡桂枝汤的病机为肝郁脾虚、肝胃不和，病性属寒热错杂，虚实夹杂。方中柴胡辛行苦泄，性条达肝气以疏肝，又可升举脾胃清阳之气，《神农本草经》载：“柴胡，味苦，平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”半夏味辛，性温，可降逆止呕，消痞散结，《药性论》载：“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结。”黄芩清泄胆经郁热，黄元御在《长沙药解》中说：“黄芩，味苦，气寒，入足少阳胆、足厥阴肝经。清相火而断下利，泻甲木而止上呕，除少阳痞热。”现代药理研究表明，柴胡和黄芩同用，有疏肝利胆，护肝的作用[16- 17]。甘草合芍药甘酸化阴，平肝缓急止痛，研究发现，两药合用具有抗炎、镇痛、解痉等药理作用[18]。诸药合用，一方面可以通畅经络气血、祛邪外出并抑肝扶脾，另一方面还可以调和脾胃之阴阳，使脾胃得健，肝气舒畅，木土协调，而病痛自消。因此柴胡桂枝汤用于治疗由肝气郁滞、脾气虚弱、肝胃不和所致的功能性消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎等消化系统疾病，疗效显著。如赵秋侠[19]运用柴胡桂枝汤治疗40 例胃脘痛患者，结果治愈25例，占62.5%，好转13例，占32.5%，未愈 2 例，占5.0%，总有效率为95.0%。陈红东[20]使用随机平行对照方法，将70例功能性消化不良患者随机分为两组。对照组35例予以吗丁啉治疗，治疗组35例予以柴胡桂枝汤加减治疗。结果治疗组显效25例，有7例，无效3例，总有效率91.43%。对照组显效17例，有效10例，无效8例，总有效率77.14%。治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。李秀云等[21]将100例慢性胆囊炎患者随机分为治疗组和对照组各50例。治疗组予以柴胡桂枝汤，对照组予以消炎利胆片。结果：临床症状体征改善，治疗组优于对照组(P<0.05)，治疗后影像学检查结果比较治疗组效果好于对照组(P<0.05)。韦艳碧[22]采用柴胡桂枝汤治疗肝郁血瘀型早期肝硬化74例，并与67例采用口服复方鳖甲软肝片治疗的对照组比较，结果：治疗组与对照组临床总有效率分别为63.51%、43.28%，两组比较有显著性差异(P<0.05)，治疗后两组主要症状积分比较也有显著性差异(P<0.05)。

情志类疾病

情志类疾病多由情志不遂，或突然受到精神刺激，或因病邪侵扰，阻遏肝脉，致使肝气失于疏泄、条达所致。《柳州医话》中讲：“七情之病，必由肝起。”《内经》中说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。肝藏魂，主情志，喜条达，恶抑郁。若数谋不决，或情志不畅则肝气郁结，气枢不转，欲伸则内扰神魂而致不寐。”《景岳全书·郁证》曰：“实邪在肝，多见气满腹胀，所当平也。及其怒后而逆气已去，唯中气受伤矣。既无胀满疼痛，而或为倦怠，或为少食，此以木郁克土，损在脾矣。” 柴胡桂枝汤方中小柴胡汤为和解第一方，可疏利肝胆，宣通内外，调畅气机，桂枝汤又素有“群方之冠”之称，正如徐彬在《金匮要略论注》说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”两方相合可奏疏肝解郁，调和营卫，平衡阴阳之功效。是故用于治疗由情志不畅、气机郁滞所致的情志类疾病疗效颇佳。如陈亚平[23]柴胡桂枝汤加减治疗失眠患者96例，经治疗4周后，痊愈56例，占58.3%，显效 20例，占20.8%，有效 12例，占12.5%，无效8例，占8.3% ，总有效率为 91.7% 。葛鑫宇等[24]将80 例抑郁症患者随机分为观察组和对照组，每组各 40 例。观察组给予柴胡桂枝汤汤剂治疗，对照组给予盐酸舍曲林治疗，经过4周治疗后两组抑郁症状及中医郁病证候均明显改善(P均<0.05)。孟杰等[25]运用柴胡桂枝汤治疗植物神经功能紊乱症53例，经治疗后显效33例，好转19例，无效1例，有效率为98.11%。张春等[26]对56例更年期综合征患者予以柴胡桂枝汤加减治疗， 经治疗后，显效30例，占53.5%，有效21例，占37.5%，无效5例，占9%。

神经系统疾病

柴胡桂枝汤主治太阳、少阳二经合病，因太少两经循行范围较广，根据“经络所过，主治所及”理论，无论是头面，还是颈项肩背部以及上下肢外侧后中部，凡太少两经循行区域疼痛，如三叉神经痛、肩周炎、颈椎病等肢体疼痛，均可运用柴胡桂枝汤治疗。方中柴胡升清开散， 达表散邪，可引药入少阳、厥阴经，《医学启源》言：“柴胡，少阳、厥阴引经药也。”桂枝辛甘发散，为阳，引药上行，温经通脉，散寒止痛，《长沙药解》中说：“桂枝，入肝家而行血分，定经络而达荣郁……舒筋脉之急挛，利关节之壅阻。入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒。”黄芩苦寒，可入六经，《本草纲目》言：“黄芩独入手少阴阳明，手足太阴少阳六经矣。”半夏、黄芩清少阳之热；芍药、甘草养阴柔筋，缓急止痛；人参大补元气，气旺而血行；姜枣调和营卫气血、补脾扶正祛邪，和解诸药。诸药合用，共奏宣畅经络、和畅气机，舒筋止痛之功。冯驭臣等[27]将焦虑性神经症性头痛患者46例随机分为治疗组和对照组，治疗组予以柴胡桂枝汤加减治疗，对照组予以口服黛力新治疗。经治疗后，柴胡桂枝汤与黛力新治疗焦虑性神经症性头痛均有显著疗效，但2组间疗效比较有统计学意义(P<0.05，P< 0.01)。仇锦珠[28]运用柴胡桂枝汤加味治疗肩周炎31例，经治疗后，治愈18例，有效11例，无效2例，总有效率93.5%。黄星[29]选取70例三叉神经痛疾病患者随机分为中药组和西药组各35例，中药组给予柴胡桂枝汤加减治疗，西药组予以常规西药治疗，经治疗后，中药组中痊愈18例，显效9例，有效4例，无效4例，总有效率为88.6%，西药组中痊愈12例，显效8例，有效5例，无效10例，总有效率为71.4%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。李忱等[30]随机将40例SAPHO综合征患者分为中药组和对照组，每组各20例，中药组应用柴胡桂枝汤加减治疗，对照组口服阿伦磷酸钠片口服治疗，经12周治疗后，中药组较治疗前VAS、BASDAI、BASFI 降低(P<0.01，P<0.05) ；较对照组VAS、BASDAI 降低(P<0.05)。

其他杂病

王蓓等[31]依据 “外解太阳，内和少阳” 的方法，运用柴胡桂枝汤加减治疗病毒性心肌炎，发现柴胡桂枝汤既可改善该病的临床症状，又能逆转其心电图变化，且疗效优于常规西药治疗。袁慎洋等[32]认为双心疾病的基本病机是以气滞、血瘀、痰阻为标，气血阴阳亏虚为本，由心失所养与脾失健运、肝失疏泄、肾失封藏等脏腑间的相互作用，加之瘀血痰浊闭阻所致，临床上取柴胡桂枝汤调和营卫，通阳解郁之功效，明显缓解了心绞痛疼痛程度，减少了发作次数，缩短其发作持续时间，降低了患者 SAS、SDS 评分，提高了临床疗效。李晓波等[33]认为慢性疲劳综合征是由情志失调、社会压力过大引起人体内阴阳失调，从而导致的亚健康病症，他们选用柴胡桂枝汤治疗该病，依据其疏肝解郁，调和营卫气血的功效，解除慢性疲劳综合征的病因，恢复人体失调的阴阳气血，减轻患者的临床症状，取得了较好的疗效。

总之，柴胡桂枝汤本用于伤寒日久，表证未尽去，邪入少阳而见太少合病的治疗，原方用药精良，组方严谨，配伍巧妙，临证时从不同辨证体系分析，谨守病机，治疗大法以经方为主，参以现代药理研究，依兼夹症之不同，予以药味及药量的加减化裁，活用经典之方，既宗仲景之旨，又可有所发挥，不断拓宽其治疗领域。