生石膏治疗急性乳腺炎的古今应用探究*

上海中医药大学附属上钢社区卫生服务中心(上海，200126)

随着生活水平的提升及二胎政策的开放，产后急性乳腺炎的发病率呈增高的趋势，给哺乳期妇女造成了很多困扰。生石膏作为哺乳期常用中药之一，因其降温效果显著，越来越多地被临床医师应用以治疗急性乳腺炎体温升高，且疗效显著。

哺乳期急性乳腺炎是发生在哺乳期妇女的常见病，隶属于中医学“乳痈”范畴，是由热毒邪侵入乳房而引起的急性化脓性疾病。急性乳腺炎的发生受多方面因素影响，在哺乳期的任何时间都有可能发病。乳痈之名首见于晋《针灸甲乙经》:“乳痈有热，三里主之。”[1]近期文献报道，本病在我国哺乳期妇女中的发病率为18.6%[2]，多见于初产妇，其起病急、进展快，可在短时间内形成脓肿。

哺乳期急性乳腺炎的临床特点是乳房肿块、肿胀、发热、疼痛，伴有寒战、高热等全身症状。如果医治不够及时，乳房局部结块会渐进性增大，局部疼痛加重，逐渐肿胀化脓。对于急性乳腺炎的治疗，中医药具有丰富的经验，其中以生石膏为主药治疗急性乳腺炎具有良好的疗效。

生石膏的特性

1.生石膏的化学成分

生石膏作为经常使用的矿物药，首载于《神农本草经》(以下简称《本经》)。生石膏受热后失却部分结晶水而变为熟石膏(CaSO4·1 /2H2O)。生石膏性寒，主清热，降火，除烦止渴，主要煎服内用，有“降火之神剂，泻热之圣药”之称。[3]

2.生石膏的炮制

《雷公炮炙论》曰: “凡使石膏，须石臼中捣成粉，罗过，生甘草水飞过，澄，晒，研用。”[4]《明方类证医书大全》曰: “水煮三十沸。”[5]《药品化义》曰:“石膏，略煅带生用，多煅则体腻性敛。”当今对于生石膏的炮制方法为去净杂石，洗净泥土，打碎成小块[6]。

3.生石膏的药性及功能主治

石膏首载于《本经》，言其“味辛微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。”《名医别录》认为石膏“味甘，大寒，无毒，主除……身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热，发汗……”生石膏是清肺胃、泄气分实热的圣药。清代名医陆懋修云：“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则不能。”陈士铎在《本草秘录》中指出“石膏救死之药也，用石膏能变死为生。”

医圣张仲景在《伤寒杂病论》中应用石膏组方有20方，最大剂量为1斤，广泛用于外感及杂病。汉后历代医家多秉承前贤经验各有发挥，且生石膏效用多多。

4.生石膏的常用剂量

自古以来就存在关于石膏“性大寒”的争议，以至于后世医生难以把握其临床剂量。比如近代医家张锡纯倡导重用生石膏，并且在医学专著《医学衷中参西录》中云:“余临证四十余年，重用生石膏治愈之证当以数千计。有治一证用数斤者，有一证而用至十余斤者……”[7]2010年版的《中国药典》中规定石膏用量为15～60g。通过对文献的归类发现，现在生石膏的最常用剂量为30g[8]。

5.生石膏的煎服方法

《中国药典》(2010年版)中规定石膏煎服标准较前未有修订，用法为先煎。而在查阅古籍时发现，《伤寒论》中有用石膏的方剂中，有部分方剂，如大青龙汤、麻杏石甘汤等要求石膏后下。另据《雷公炮炙论》所载“凡使石膏，须……捣成粉，罗过，……晒、研用”[4]，其中记载了使用生石膏研末冲服的方法。根据现代实验研究发现，生石膏的溶解度随着温度的升高而下降，如其在20℃、60℃、100℃、107℃不同的温度时，其在1000mL水液中所溶解的克数分2.2g、2.3g、1.6g、1.55g[10]，也同时通过另一个方面说明生石膏入煎剂时冲服或后下较好。

生石膏治疗乳痈的机制分析

《圣济总录·乳痈》载:“新产之人，乳脉正行，若不自乳儿，乳汁蓄结……即为乳痈。”[9]从经络学说看，如《古今图书集成医部全录·妇科》载:“乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经。……此属胆胃热毒， 气血壅滞。”[10]《丹溪治法心要》载:“乳房阳明所经，乳头厥阴所属，乳子之母，或厚味，或忿怒，以致气不流行，而窍不得通，汁不得出……热而化脓。”[11]《校注妇人良方》载:“产后吹乳，因儿饮乳口气所吹，令乳汁不通，壅结肿痛，不急治多成痈。”[12]阐述了乳儿含乳而睡 ，口中热毒之气侵入乳孔，导致乳络郁滞不通，蕴结化热，肉败为脓的观点。以上都说明肝郁胃热是乳痈的主要发病病机。

1.从胃经论治乳痈

由于乳痈多由肝郁胃热引起的，当以疏肝清热，泻火通乳治之。《中药大辞典》载生石膏“辛、甘，寒。归胃、肺经。功效: 清热泻火，除烦止渴”。而《本草衍义补遗》曰: “石膏，本阳明经药，阳明主肌肉，其甘也……止渴去火，其辛也，能解肌出汗，上行至头，……而可为三经之主者。研为末，醋研丸如绿豆大，以泻胃火、痰火、食积。”从归经理论方面分析了生石膏治疗乳痈的病机及用药方法。同时《金匮要略·产后病》中云 : “… 妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”竹皮大丸方中，生竹茹及生石膏为君药，说明产后体虚，夹胃热上逆亦可用石膏。石膏可以用于乳痈的实证及虚实夹杂证型。

2.生石膏在古代的应用

《神农本草》论石膏“主产乳”。《大明本草》谓石膏“下乳”。清代名医叶天士言石膏“产乳者，产后乳汁不通也，阳明之脉，从缺盆下乳，辛寒能润，阳明润，则乳通也”。唐代孙思邈在《千金要方》中有“治妇人乳无汁，单行石膏汤方：石膏四两研细，以水二升，煮三沸，稍稍服，一日令尽。”

医圣张仲景最擅于应用生石膏，《伤寒论》和《金匮要略》中含有生石膏的方子共有16首，其中白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤等方中石膏的用量皆为1斤(汉代1斤约合现在248g)。

民国时期中西医结合大家张锡纯认为生石膏系阳明实热之“圣药”，遇实热炽盛者，常常重用至七八两(258～295g。清代1两约合现在36.9g)，不少顽疾因药量奇大而豁然痊愈。其在临证中对生石膏的用药多有创见，对后世影响很大，有“张石膏”之称。

3.现代研究

现代研究表明，石膏能抑制发热患者的体温调节中枢[13]，具有较明显的解热退烧作用。石膏可能的作用机制是通过调控PGE2的含量，发挥解热、抗炎作用。[14]

4.生石膏在现代治疗急性乳腺炎中的应用

经方大师胡希恕也是善治阳明病而重用生石膏的高手。当代经方家冯世纶教授主编的《中医临床家·胡希恕》中说道[15]，关于生石膏用必见“三大”即大热、大汗、大渴之说，胡老断然否定，说是《本经》未提到口渴，《伤寒论》用生石膏条文、方证也未见口渴，生石膏功在除热，口舌干燥即其应用的主要症状。胡老独辟蹊径，认为生石膏不但起清热作用，而且还有解凝作用，即解因热而形成的凝结，也即阳明热结。胡老应用生石膏多宗《本经》，用其除热，治疗口干舌燥、红肿热痛，疗效奇好。

现代海派顾氏外科第五代传人唐汉钧教授在治疗乳痈伴有高热时，在清热解毒基础方上加用生石膏30g以清泄胃热。[16]

医案：余某，女，30岁。主诉：双乳房奶结2天，伴体温升高1天。现病史：诉2天前双乳房出现结块，乳汁分泌不畅，母乳喂养及吸奶器抽吸后结块未缓解，昨晨起后，无明显诱因下出现体温升高，最高体温39℃，物理降温后，体温未下降，双乳结块渐进性增大。专科检查：哺乳期乳房，双乳头未凹陷，双乳皮肤焮红，肤温较高，双乳弥漫性片状结块，质地较硬，边界欠清，双腋下淋巴结阴性。血液检查：白细胞 19.2×109/L，中性粒细胞百分比 84%，C反应蛋白(CRP) 62.1mg/L。刻下：体温38.6℃。口苦，口干，身热，纳可，夜寐安，大便偏干，小便调。舌苔薄黄腻，脉弦滑。中医诊断：乳痈(热毒炽盛)。西医诊断：急性乳腺炎。治法：清热解毒，通乳下行。处方：柴胡15g，黄芩15g，全瓜蒌15g，牛蒡子15g，生栀子15g，蒲公英30g，炒路路通15g，生石膏30g，皂角刺15g，生甘草10g，金银花15，连翘10g，3贴。水煎服，日一剂。三日后复诊。

复诊：服药后，当夜体温降至37℃，结块消失，乳汁泌出通畅。刻下：口苦口干不明显，身热消退，纳可，夜寐安，二便调。舌苔薄白腻，脉弦滑。专科检查：哺乳期乳房，双乳皮肤正常肤色，肤温正常，双乳未及明显结块，双腋下淋巴结阴性。白细胞6.0×109/L，中性粒细胞百分比54%，CRP1.4mg/L。门诊随访至今，未再发乳腺炎。

按：本医案中，患者乳络堵塞，再加阳明胃热上蒸，经络阻隔，乳汁内壅，瘀滞成块，郁久化热，毒热炽盛。治以清热解毒为主。方中银花、公英、连翘清热解毒、散结消肿，皂角刺、通草通乳散瘀消肿。生石膏清退阳明胃经高热，柴胡、黄芩疏肝通络，瓜蒌、牛蒡子清热热解毒，散结通络。复诊时病情明显好转，顺利治愈。

综上，生石膏在治疗急性乳腺炎的应用中，只要有热像存在，而产妇体质不是脾胃虚寒之人，皆可应用。即使热不甚重，亦可用之，并无弊端。同时应用生石膏入煎剂时不宜先煎或久煎。在《伤寒论》和《金匮要略》中，凡是含有生石膏的方剂，如白虎汤、大青龙汤、竹叶石膏汤等，都是与其他药物同煎，并没有标明先煎或久煎。所以我们在应用生石膏时，一定要遵循张仲景用生石膏的用药法则。