冠心病的中医研究进展

尹 嘉,洪曹栋，牛天福

(山西省中医院心血管内科，山西 太原030012)

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，即由于冠状动脉发生病变而导致的心肌缺血缺氧坏死的心脏疾病[1]。冠心病有较高的发病率、复发率及死亡率，是威胁人类健康的头号杀手[2]，近十余年该病发病率在我国有明显升高的趋势[3]。有资料显示，随着年龄的增加，冠心病的发生率逐渐升高，尤其是到了75岁后，冠心病患者发生急性心肌梗死的死亡率明显升高[4]。随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)在我国的迅速发展，目前已成为国内西医学治疗冠心病的常用手段，但此疗法有许多亟待解决的问题[5]。中医学认为冠心病的发生发展是一个动态演变的过程，加之西医学的介入，使其发展更加复杂难控。中医学既从整体出发，又着眼于局部症状，辨病与辨证相结合，治疗疾病有其独特的优势。本文就冠心病的中医病因病机、辨证分型和中医治疗等方面进行论述。

1 中医学对冠心病病名、病因病机的研究

1.1 病 名

中医学中虽无冠心病的病名，但古代医籍中早有其典型临床表现的记载。《山海经·西山经篇》曰：“其草有萆荔，状如乌韭，而生于石上，亦缘木而生，食之已心痛。”此是现存最早出现“心痛”一词的文献[6]。秦汉时期成书的《黄帝内经》称之为“心痛”，并有“厥心痛”“真心痛”之分。其中“真心痛”的临床表现类似于西医学的冠心病心肌梗塞。《灵枢·厥病》说：“五脏气相干名厥心痛。”“真心痛，足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”东汉张仲景在其著作《金匮要略》中设“胸痹心痛短气病脉证治”一门，同时提出胸痹与心痛，认为“心痛”当属“胸痹”的范畴，并提出“阳微阴弦”为胸痹病机之关键[7]。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”和“胸痹不得卧，心痛彻背”等阐述，对冠心病、心绞痛及其伴随症状进行了全面系统的描述，使之更切合临床应用。隋代巢元方《诸病源候论》首次提出了“久心痛”的病名，以与“真心痛”的旦发夕死相别。从临床角度来看，“久心痛”当更符合冠心病心绞痛反复发作、经久不愈的特点。宋代的《圣济总录》在《心痛总论》提出“卒心痛”的病名，并认为“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之”“脏腑虚弱，阴阳不和，风邪冷气，攻注胸中”。

1.2 病因病机

冠心病具有虚实相见、寒热错杂、痰瘀互结、心胃同病、心胆同病的复杂特点，或兼见腑气不通、肺气失肃、脑络阻塞，既可以表现为“至虚有盛候”，又可以表现为“大实有羸状”。张仲景以“阳微阴弦”4个字揭示了疾病的本质和发病的特点，现代医家在此基础上结合临床经验对冠心病的病因病机也提出了各自的观点。

1.2.1 因虚致病

邓铁涛教授提出“气虚痰瘀”为冠心病基本病机，认为气虚为本，标实为痰与瘀，冠心病的一系列症状均由心气虚而致痰瘀痹阻心脉而引起[8]。毛德西认为心气亏虚乃是导致心阳不振、瘀血等病理现象的基础，在心气虚的基础上，可产生心脾气虚、心肾阳虚等其他虚证[9]1408。陈一清等[10]分析归纳大量文献资料后提出冠心病以虚损为本，心的气血阴阳亏虚，最终致肝脾肾皆虚，心脉失养，发为胸痹。阎洪臣[11]总结出心肺之气不足是冠心病发病的基本病因，心肺气虚，久虚失煦，虚寒内生，寒凝血液，形成心血瘀滞而发为冠心病。

1.2.2 因实致病

王璐[12]、李果烈等认为津血同源，瘀生于血，痰浊瘀血二者息息相关[13]。胸痹心痛的发生责之于津液运化失司，聚而为痰，血不循经，滞于脉中或留于脉外,致痰瘀阻滞于经脉,痰瘀交阻而致。陈可冀提出冠心病当属血瘀证范畴，心血瘀阻，痹阻心脉，不通则痛，最终导致胸痹，临床常见病理因素有气滞、痰阻、阳虚、寒凝等诸多因素均可导致[14]。

1.2.3 虚实夹杂

施今墨曾言：“有心虚邪干而痛，有阳气郁伏而痛，有血瘀在络不行而痛，有血虚不荣而痛，有痰湿阻抑而痛。最后皆导致血行不畅，不通则痛。”[15]国医大师张学文提出“虚瘀痰毒”是冠心病重要的病因病机，认为该病为虚实夹杂之证[16]。曹玉山认为情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、年迈体弱、外邪侵袭是冠心病常见发病原因，以上病因皆可导致病理产物痰浊、瘀血内停，交织为患，痰瘀又化为新的致病因素[17]35-41，正如《脉因证治》所言“胸痹之因，痰凝血滞是也”。焦树德等[18]认为冠心病致病因素多样，虚实之间互为因果，临证时应权衡虚实施以诊治。

综上所述，虽然冠心病病理因素变化多端，但概括起来不外乎因虚致病、因实致病、虚实夹杂3类。中医临床辨证时,虚证、实证常常不单纯出现,多以虚实相夹杂的形式出现,因此医者辨证论治时当仔细辨证，不可混淆虚实[19]。

2 中医学对冠心病辨证分型及分布规律的研究

2.1 辨证分型

随着中医学理论的发展及各家临证经验的不同，对胸痹的分型也各有差异。目前中医学关于冠心病的辨证分型尚没有统一规范的标准。2002年国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》将冠心病分为气虚血瘀、气阴两虚、心肾阴虚、阳气虚衰、心血瘀阻、气滞血瘀、痰阻心脉、阴寒凝滞8个证型[20]。2008版《中医内科学》[21]将胸痹分为心血瘀阻、气滞心胸、痰浊痹阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚7型。

医者们通过理论探索，结合多年临床实践，总结出不同的辨证分型方法。钟新林等[22]将冠心病分为气滞血瘀型、痰浊阻络型、胸阳不振型、心肾阳虚型、气阴两虚型、肝肾阴虚型6个证型。张桂明[23]认为，冠心病心绞痛应首辨虚实，虚证包括心脾肾阳虚型、阴虚阳亢型、心气亏虚型、心阴不足型，实证包括气滞血瘀型、痰湿内阻型。陶克文[24]认为，血脉运行瘀滞是胸痹心痛的主要病理特点，围绕血瘀的特点将该病分为气滞血瘀型、痰热血瘀型、阴虚血瘀型、气虚血瘀型、血瘀阻络型、痰饮血瘀型、阳虚血瘀型、痰浊血瘀型8个证型。

目前，冠心病的辨证分型方法和辨证思路多是临床报道和个人经验，尚缺乏系统的证候学观察和研究。研究者的分型方法虽有不同，但存在较多交叉处，说明中医学对冠心病的认识有很多一致的地方。在临证时，往往几种证型夹杂致病，故不应拘泥于此，应注重思路与观念更新，掌握病机之主次[25]。

2.2 证型分布规律

陈贵珺等[26]对近5年来我国冠心病中医证型地域分布规律进行了研究，发现排前3位的中医证型依次是气虚血瘀证、心血瘀阻证、痰阻心脉证，其次为气阴两虚证、痰瘀互阻证、气滞血瘀证等，印证了胸痹本虚标实的核心病机，气虚为本虚之象，血瘀、痰浊为标实之候。毕颖斐等[27]通过统计分析冠心病的证候类型发现：以气虚血瘀、气虚痰瘀、气阴两虚血瘀、痰瘀互结最为多见。葛永彬等[28]通过对近28年国内公开发表的中医、中西医结合相关文献的检索，纳入研究病例7512例，临床证型分布显示：气虚血瘀比例最高，占32.65%；心血瘀阻占18.26%；本虚证型所占比例最少。

3 冠心病的中医治疗

近些年来，在不断挖掘、继承和发扬历代医家有关胸痹心痛的理论与实践的基础上，当代医家也开展了诸多探索性研究，并取得了许多突破性进展。

3.1 辨证论治

国医大师郭子光总结出治疗冠心病的基本方：黄芪、川芎、丹参、葛根、制首乌。临床辨证治疗则在此基础方上进行加减，分型如下：①气滞血瘀证，方用基本方加行气活血药如降香、郁金、川红花、赤芍、桃仁等。②痰浊郁阻证，方用基本方合瓜蒌薤白半夏汤化裁。③瘀血阻络证，方用基本方加血竭、水蛭、桃仁、生地黄等。④偏虚型患者，以基本方合生脉散化裁。若患者脉弱甚至偏缓，舌质偏淡，轻者用基本方加桂枝甘草汤治之；重者合麻黄附子细辛汤治之[29]。

国医大师刘祖贻将冠心病分为6型：①心气亏虚脉络瘀滞证，方用自拟方芪丹护心饮(黄芪、生晒参、葛根、丹参、郁金、降香、水蛭、山楂)加减。②气虚络瘀阳亢风动证，方用天麻钩藤饮合芪丹护心饮加减。③气阴两虚脉络瘀滞证，方用生脉散合芪丹护心饮加减。④心气亏虚瘀水互结证，方用苓桂术甘汤合芪丹护心饮加减。⑤心气亏虚痰瘀阻络证，方用瓜蒌薤白半夏汤合芪丹护心饮加减。⑥阳气亏虚脉络瘀滞证，方用桂枝甘草汤合芪丹护心饮加减[30]。张哲将冠心病分为：①痰湿中阻、痰瘀互结型，常以瓜蒌薤白白酒汤合二陈汤，并入活血化瘀之品。②心阳不振型，常予苓桂术甘汤合瓜蒌薤白白酒汤化裁。③心脾两虚型，常以归脾汤化裁。④心肾阳虚证，常予苓桂术甘汤化裁。⑤脾肾两虚证，常予左归丸或六味地黄丸为基础方化裁。⑥脾虚肝旺型，常予当归四逆汤合四逆散化裁，并以黄芪为主药论治[31]。吉中强在临床辨证冠心病时，针对气虚血瘀证常选用补阳还五汤加减，痰浊血瘀常用瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤合桃红四物汤加减，气滞血瘀证选用血府逐瘀汤，辨证得当，临床疗效称佳[32]。

3.2 自拟方及成药治疗

毛德西通过长期临床探索自拟五参顺脉方(西洋参、丹参、三七参、沙参、苦参、赤芍、山楂)，认为在此方“补气养阴、活血化瘀”基本原则指导下，兼化浊、理气、止痛、定悸于一体，针对患者的不同证候加减运用，就不会有大的偏差[9]1409。曹玉山教授以自拟通冠汤(黄芪、当归、太子参、丹参、茜草、薤白、紫苏梗、鲜竹沥水)为基础方加减治疗冠心病，收效良好[17]62-71。该方通而不损其正气，补而不使其壅塞，通痹补虚，通补兼施调虚实。孙光荣自拟孙氏胸痹方(党参、生黄芪、紫丹参、全瓜蒌、薤白、川郁金、赤芍药、法半夏、广陈皮、麦门冬、云茯神、炒枣仁、五味子、生甘草)[33]，临床疗效显著。姚祖培强调双心概念，即指心血管与心理精神共病。自拟之双心汤(柴胡、枳壳、香附、郁金、合欢皮、甘松、川芎、降香、丹参、赤芍、白芍、甘草)为基本方剂治疗冠心病[34]。该方具有疏肝开郁、调心宁志、活血通脉之功。张景凤自拟方剂(瓜蒌、郁金、枳壳、半夏、丹参、降香、三七粉、厚朴、川楝子、延胡索)加减治疗冠心病[35]，该方可改善心肌缺血缺氧状态，有效减缓心绞痛的发生。李锡光自拟养心通脉方(红参、黄芪、丹参、玉竹、麦冬、檀香、川芎、当归、五味子、白芍、防风、白术、砂仁)[36]，临床应用该方对缓解冠心病稳定性的胸痛、胸闷等症状疗效显著。

3.3 针灸疗法

已有研究[37]表明，针灸对缺血性心脏病的干预作用值得肯定，尤其在缓解心绞痛症状方面疗效显著。

张道香[38]将80例阳虚体质冠心病的患者随机分为观察组和对照组各40例，观察组选内关(双)、膻中穴、心俞(双)、至阳4处穴位行艾条悬灸法治疗，对照组选相同穴位行普通针刺法治疗，结果两组总有效率对比差别无统计学意义，但悬灸法治疗阳虚体质冠心病具有安全、有效、经济等特点，总体效果优于普通针灸疗法，适合临床推广。王瑜等[39]对老年冠心病心绞痛患者施以雷火灸治疗，结果发现雷火灸不仅可改善老年冠心病心绞痛患者的临床表现，还可提高患者的免疫功能。潘传会等[40]采用双侧内关穴针刺治疗60例冠心病心绞痛患者，结果患者疼痛缓解率高且效果明显。吴滨[41]将冠心病心绞痛患者分为对照组与治疗组，每组各27例。对照组予复方丹参片口服，治疗组予以针刺内关治疗，结果：治疗组有效率92.59%，明显高于对照组(有效率74.07%)。刘希等[42]采用针刺内关、气海、足三里、心俞、三阴交等穴位治疗冠心病60例，临床总有效率达80%，有效说明了针刺对冠心病的良好治疗作用。

3.4 针药并用

肖少卿在辨证论治施以方药的基础上，选取巨阙、心俞、内关等穴施以针灸疗法，二者优势互补，临床疗效甚佳[43]。赵志兰[44]发现针灸治疗不仅能提高患者的总有效率，还能提高血浆超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-P)活力、降低丙二醛(MDA)，从而改善心肌缺血作用。周亮等[45]将稳定性心绞痛患者90例随机均分为两组，治疗组在服用稳心颗粒的基础上予针刺治疗，取患者的心俞穴、足三里、神门、内关、太冲、血海和三阴交等穴位；对照组仅予以稳心颗粒治疗，结果显示：治疗组总有效率为95.56%，显著高于对照组(有效率为80%)。蒋莉娅等[46]治疗冠心病心绞痛35例，在针刺郄门、神门、内关、太冲等穴的基础上同时加服血栓心脉宁片，总有效率91.4%，临床疗效显著。许宝珍[47]临床观察了108例阵发性心房颤动患者，将其随机分为两组，对照组给予稳心颗粒，治疗组在对照组的基础上加用针刺治疗，结果：治疗组在提高转复率、降低心室率和减小P波离散度等方面，均明显优于对照组(均P<0.01)。

3.5 中西医联合用药

李霞[48]将80例冠心病患者分成两组，对比观察单用单硝酸异山梨酯片与用该药联合中药桃红四物汤的临床疗效。结果：二者联用治疗冠心病较单用单硝酸异山梨酯片更能明显提高临床治疗有效率，并使治疗后心电图情况得到明显改善，说明在西药的基础上联合中药治疗临床疗效明显，值得推广。李慧敏等[49]将老年冠心病患者83例分为治疗组42例、对照组41例，治疗组予以阿托伐他汀和益气活血中药联合治疗，对照组仅予以阿托伐他汀治疗。结果：对于老年冠心病患者而言，在西药的基础上联合中药不但可以降低血脂，而且能有效改善临床症状。雷燕等[50]随机将98例患者平均分为两组，拟比较西药联合中药汤剂与单用西药的患者在血流变、复发情况、心绞痛发作频率、持续时间及临床疗效的差异，结果：中西医联合用药组与西药组在上述观察指标上的各项差异均具有统计学意义(P<0.05)，表明中西医联合用药治疗冠心病较单纯应用西药治疗临床效果更佳。李永明[51]以80例冠心病患者为研究对象，观察在复方丹参滴丸的基础上加用阿司匹林的临床疗效，研究结果表明对于冠心病患者施以复方丹参滴丸和阿司匹林二者联用，可显著降低冠心病的发生率和复发率，对促进患者病情的康复具有积极作用，提高患者生活质量。

4 讨 论

中医学治疗冠心病有独特优势，治疗体系日渐完善,但仍然存在一些不足之处，如对病机病因的认识还不够充分、没有统一的临床证型辨证标准,导致辨证困难等；此外，随着西医学介入治疗的不断发展，证型变化更甚以往，为辨治冠心病增加了难度。笔者将冠心病病因病机归纳为因虚致病、因实致病和虚实夹杂，对各医家的辨证分型进行了概述，并从辨证论治、针灸治疗、针药结合等方面对治法进行了初步总结，以期更好的理清辨证思路，为临床选择治疗方案提供更多的参考依据。随着中医药事业的发展，继续深入研究中医理论，从中探寻新的更加合理有效的治疗方法成为各医家治疗冠心病的又一创新之路，我们仍然需要不断的摸索前进，充分利用现代研究平台与方式，结合历代医家的理论与自己的临床经验开拓冠心病治疗的新路径。