超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸科手术中的应用

于金花 孙雪华(通讯作者）

（滨州医学院 山东 烟台 264003）

近年来，随着超声可视化技术的大力推广和应用，椎旁神经阻滞的重要性在胸科手术中日益受到重视，椎旁神经阻滞相较于硬膜外镇痛，其循环干扰更小，创伤更小，对凝血要求不高，可减少全身麻醉用药，可维持围术期呼吸及循环系统的稳定，有利于患者的术后快速康复。

1.胸椎旁神经阻滞的原理

胸椎旁神经阻滞术是在椎旁间隙中注射局麻药的技术，此间隙是靠近脊柱的楔形区域同时也是胸段脊神经穿出椎间孔的位置，在此间隙注射局部麻醉药，肋间神经及背侧支被阻滞，对胸壁及脊柱旁锐痛效果佳。脊神经根穿出椎间孔后在椎旁间隙内走行于胸椎的前下方，该操作技术可造成同侧躯体和交感神经被阻滞，所产生的麻醉和镇痛效果类似于单侧硬膜外阻滞，但不良反应少[1-2]。

2.经超声引导下胸椎旁神经阻滞方法

与传统的盲穿相比，超声引导下的胸椎旁神经阻滞具有许多优势：比解剖结构清晰、导管及局麻药扩散的可视化、局麻药起效快、作用时间长等，能明显降低并发症发生率[3]。依据超声探头及脊中线的关系，可以分为横向平面内和纵向平面内两种超声引导技术。前者是在预穿刺间隙水平将超声探头垂直放置在脊中线旁，然后子探头外侧1～2cm处平行于超声平面向里向内进针，保持针尖、针体在视野范围，并调整进针方向，待针尖进入椎旁间隙用力回抽没有血及空气再注入局麻药。后者是在预穿刺间隙水平将超声探头平行放置于脊中线旁2.5cm处，见到横突及壁层胸膜后，将穿刺针在探头下1cm处进针，保持针体在视野范围内，调整进针方向，注意避开横突、壁层胸膜，在椎旁间隙后注入局麻药。当然胸椎旁神经阻滞也有不足之处：①操作起来有难度，有误入蛛网膜下腔及硬膜外腔的风险；②可能会阻滞颈部高位交感神经，引起 Horner 综合征[4]。

3.胸椎旁神经阻滞常用药物

胸椎旁神经阻滞常用的局麻药是罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因，单次胸椎旁神经阻滞时镇痛时间可长达18h[5]。但应注意会出现局麻药向头尾侧扩散不均匀的问题。有研究显示[6]，局麻药中加入小剂量的阿片类药或α2受体激动药镇痛作用时间可明显延长。

4.在胸科手术及其他领域中的应用

目前在胸科手术中，超声引导下的胸椎旁阻滞得到了广泛的应用，整个穿刺过程都在可视化下，能将局麻药物精确注射到预定位置，降低了进针过深引起的胸膜损伤发生率，从而达到较好的麻醉效果[7]。国外许多研究表明[8]，胸椎旁神经阻滞能有效抑制手术应激反应，并阻断手术创伤及术后疼痛所致的伤害性刺激，而且可明显减少阿片类镇痛药的使用量，联合静脉自控镇痛用于胸科手术术后镇痛可以降低患者的疼痛视觉模拟评分。胸椎旁神经阻滞不仅被用于胸部手术的麻醉，还被广泛用于乳腺外科手术，肋骨骨折以及上腹部手术的围术期镇痛管理、良恶性神经痛等。

5.展望

胸科手术为复杂外科手术，手术创伤大，术后强烈的疼痛反应，会引发相关并发症，不利于患者术后恢复．因此有效镇痛的关健在于针对不同的情况，选择正确的方法和药物并正确使用，在镇痛效果、器官恢复和最小副作用之间取得最佳平衡。椎旁神经阻滞麻醉复合全麻术中及术后镇痛效果好，不良反应发生率低，促进患者术后恢复，值得临床推广。