哮喘—慢性阻塞性肺疾病重叠的研究现状

王恩光 张俣 王海旭（通讯作者)

（新疆医科大学第五附属医院 新疆 乌鲁木齐 830000）

临床上慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）和支气管哮喘（简称哮喘）可合并存在。2014年慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）和哮喘全球创议（GINA）共同提出了哮喘-慢阻肺重叠综合征（asthma-COPDoverlapsyndrome，ACOS）这一术语和诊断步骤，即GOLD/GINA标准，强调ACOS的诊断在于同时具有哮喘和慢阻肺的若干特征。此前西班牙学者在其制订的慢阻肺指南中，曾提出了慢阻肺－哮喘重叠表型及其诊断标准（简称西班牙指南标准）；该标准除了40岁之前的哮喘病史等临床指标外，还包括痰嗜酸性粒细胞增多（主要指标之一）和血清总IgE升高（次要指标之一）等实验室检查指标。GOLD/GINA标准采用临床病史和肺功能即可对ACOS作出诊断，可能更适合在临床实践中应用；而西班牙指南标准则需要特殊实验室检查，标准更为严格，可能更适合临床研究；但两种标准在同一组慢阻肺患者中识别ACOS的比较研究，资料尚不多见。为此，我们在一组诊断明确的慢阻肺患者中初步探索了这两种标准的临床适用性，旨在为选择适合的诊断标准提供参考资料。

1.定义

临床关于哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠描述较多，如哮喘一慢性阻塞性肺疾病混合表型、哮喘合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘和慢性阻塞性肺疾病共存、慢性阻塞性肺疾病伴有哮喘特征及哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠综合征等，但因目前关于此类患者的基础及临床研究有限，尚未有统一的命名。2013年西班牙慢性阻塞性肺疾病指南提出哮喘一慢性阻塞性肺疾病重叠这一临床表型受到广泛关注，2014年GINA/GOLD指南正式提出哮喘一慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)来作为描述同时具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病特征的疾病而广泛应用于临床，2017GINA/GOLD指南认为哮喘与慢性阻塞性肺疾病重叠不是一种单一的疾病，它可能包括由不同的机制引起不同表型的气道疾病，相关研究也支持此观点，例如嗜酸细胞慢性阻塞性肺疾病与吸烟的哮喘患者是ACOS的特征性人群，然而二者在肺功能、嗜酸性粒细胞炎性标志物等仍有差别。为了改变既往将其认为其是一种综合征的观念，2017指南将既往的ACOS更改为哮喘一慢性阻塞性肺疾病重叠(ACO)。

2.鉴别诊断

近年关于哮喘、COPD与ACO的鉴别诊断研究呈上升趋势，主要集中在肺功能、血清学、影像学方面。1）肺功能肺功能是鉴别哮喘与COPD的重要检查，但目前临床研究结论有所差异。“发现在肺通气功能上，哮喘患者的肺通气功能优于COPD与ACO，而COPD患者优于ACO患者组，表明ACO患者气道阻塞程度较COPD与哮喘患者严重。发现ACO患者在吸人支气管舒张剂后FEV，、FEV，%，FEV，/FVC%比COPD高，总结哮喘患者吸人支气管舒张剂前FEV，%比ACO高，COPD与ACO无差异，吸人支气管扩张}I}后，哮喘患者FEV/FVC%高于ACO，ACO高于COPD，研究发现ACO患者吸人支气管舒张剂前FEV，%比哮喘患者低，与COPD患者无差异，吸人支气管扩张剂后，ACO患者FEV.变异率显著高于COPD，均提示ACO患者肺通气功能较哮喘患者差，但气道可逆性比COPD患者好。发现，COPD与ACO在吸人支气管舒张剂后FEV，%，FEV/FVC%无差异。一篇ACO与COPD关系的Met。分析发现，ACO与COPD患者吸入支气管前后FEV，%变化无明显差异，且Ara可。等总结多项关于哮喘、COPD和ACO肺功能临床研究发现并未有统一结论，提示肺通气功能区分哮喘，COPD和ACO的作用是有限的。2）血清学关于ACO特异性的标志物主要集中在哮喘、COPD相关的炎性指标。中性粒细胞明胶酶蛋白是中性粒细胞释放的免疫抗菌因子，也可由肾小管细胞及肠道、呼吸道上皮细胞产生，可以反映气道中性粒细胞性炎性反应和气道上皮损伤。通过对比发现NGAL在ACO患者较COPD明显增高，可以帮助ACO与COPD的区别。

3.结语

不管是慢性阻塞性肺疾病还是支气管哮喘疾病，糖皮质激素都属于有显著疗效的药物。现阶段，给予单一糖皮质激素药物治疗或者联合支气管舒张剂治疗干预措施都能够为稳定期慢性阻塞性肺疾病重叠支气管哮喘患者带来治疗效果。然而即使该种治疗措施具有一定疗效，但是对于不同症状期的慢性阻塞性肺疾病重叠支气管哮喘患者来说所获得的效果差异性较大。由于糖皮质激素治疗支气管哮喘患者会导致药物不良反应加重，使患者皮肤出现淤斑，降低骨密度，加重呼吸道感染症状，与此同时还会导致患者出现鼻窦炎等症状。因此，在给予支气管哮喘患者糖皮质激素治疗时需要严格控制药物剂量，医护人员需要格外关注此问题。