经鼻高流量加温湿化氧疗的应用进展

潘彩霞

（防城港市第一人民医院 广西 防城港 538021）

HHFNC由空氧混合器、MR850加温湿化装置和RT308加热管路组成，是一种新的无创通气模式。HHFNC经过10年的临床应用验证，已经部分代替NPPV或经鼻导管吸氧、面罩吸氧，成为轻中度呼吸衰竭的病人的一种新的治疗手段。据报道[1]，77%的美国医院，63%澳大利亚和新西兰的医疗单位应用HHFNC。但HHFNC在国内的使用报道不多，本文就HHFNC在临床应用进展综述如下。

1.急性低氧性呼吸衰竭

1.1 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

ARDS是肺损伤性的急性呼吸衰竭，患者病情发展迅速，呼吸频率快，大多在40次／min左右，出现难以纠正的低氧血症，无效通气量增加。ARDS的低氧是肺不张和肺泡内渗出导致的分流样效应，故使用鼻导管、面罩吸氧效果不佳；需要进行NPPV改善氧合，NPPV使用的口鼻面罩、鼻罩，使患者容易出现幽闭感，呼吸频率快，人机同步性差，导致治疗失败。HHFNC可提供持续正压通气，增加功能残气量，使萎陷的肺泡重新启用；HHFNC还能提供高浓度氧，加温湿化，舒适性好，患者容易接受[2]。

1.2 社区获得性重症肺炎

由于重症肺炎患者肺泡被炎症渗出物占据导致通气／血流比例失调甚至分流，常出现低氧血症。60%～85%患者出现呼吸衰竭，纠正低氧血症颇为困难，需要机械通气治疗[3]。研究显示，HHFNC可作为轻中度低氧性呼吸衰竭的一线治疗方案[4]。柴书坤[5]的研究结果显示患者使用HHFNC后动脉血氧分压升高，呼吸减慢，呼吸频率下降，呼吸困难改善，口咽干燥症状改善，舒适度好。HHFNC对于动脉血氧分压（PaO2）/氧合指数（FiO2）≥200，安全使用；PaO2/FiO2≥150慎用；PaO2/FiO2＜150，失败风险明显增加。

1.3 肺纤维化

有毒物质、自身免疫性疾病、药物、感染和创伤等各种因素产生的肺损伤导致的进行性肺纤维化，或特发性肺间质纤维化，均存在正常肺泡成分大量丧失，代之以广泛的纤维结缔组织的瘢痕，肺泡腔、小气道闭锁，气体交换功能障碍，患者缺氧明显，且常有呼吸衰竭，其低氧血症纠正困难，常需要机械通气治疗。HHFNC 可产生正压通气，维持一定水平的呼吸末正压效应，促使肺泡复张，促进氧的弥散，抵消auto-PEEP，减少呼吸功耗，降低呼吸频率，提高患者舒适性。李文龙等[6]的研究结果显示，治疗特发性肺间质纤维化患者，HHFNC组及NPPV组治疗显效率及插管率、死亡率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但HHFNC组HR、R、PaO2、PaCO2的改善效果优于NPPV组，两组比较差异有统计学意义。故HHFNC可用于肺纤维化低氧血症患者治疗。

1.4 免疫缺陷并急性低氧性呼吸衰竭

免疫缺陷并急性低氧性呼吸衰竭患者病死率高。Coudroy等[7]选用115例免疫缺陷患者，随机分为HHFNC组和NPPV组，研究结果显示，HHFNC组的28d病死率为20%，明显低于NPPV组的40%，（P=0.02）；另外HHFNC组的气管插管率为35%，亦低于NPPV组的55%，（P=0.04）；研究显示HHFNC可以安全应用于免疫缺陷并急性低氧性呼吸衰竭患者。

1.5 心源性肺水肿

心源性肺水肿时血浆渗入到肺间质，随后渗入到肺泡内影响到气体交换，患者常存在限制性通气不足及弥散功能受损，从而出现低氧性呼吸衰竭。氧疗可纠正组织缺氧，改善冠状动脉血供减轻心脏负担。因为HHFNC可改善氧合及提供低水平的PEEP，纠正呼吸窘迫，所以适用于急性心源性肺水肿。Carratala Perales等[8]的研究表明，HHFNC用于治疗存在低氧血症和呼吸困难的急性心源性肺水肿患者，能够显著改善血氧分压和PH值并缓解呼吸困难等临床症状，且患者耐受性好。

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并Ⅱ型呼吸衰竭

AECOPD是呼吸系统常见疾病，患者气促，呼吸肌疲劳，肺泡有效通气量减少；气道炎症反应导致外周气道管腔狭窄，气道阻力增加，功能残气量增加；另外肺实质组织的破坏使肺弹性回缩力降低，呼气气流缓慢，造成肺过度充气，肺泡内产生PEEPi。AECOPD常伴有低氧和二氧化碳升高，药物治疗及鼻导管吸氧治疗不能达到良好的效果。HHFNC与NPPV有相似的生理学效应[9]，NPPV的应用指征可作为HHFNC的指征，HHFNC通过提高呼吸效率、增加呼吸幅度、提高肺泡有效通气量、减少解剖死腔、呼气末正压作用可抵消PEEPi降低PaCO2。Jeong等[10]通过对急诊科的Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭患者予HHFNC治疗，治疗后两组患者PaCO2均下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，且高碳酸血症组患者PaCO2下降更明显，但是，HHFNC不能提升呼吸支持压力，不能增加潮气量，HHFNC在Ⅱ型呼吸衰竭中的应用需要进一步研究。

3.睡眠呼吸暂停低通气综合征

睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)及中枢性睡眠呼吸暂停(CSAS)，患者反复发生呼吸暂停造成体内高碳酸血症和缺氧，持续气道正压通气（CPAP）是首选和公认的治疗措施[11]，但是CPAP的依从性较差，使大量的SAHS患者未得到有效的治疗。Meginley等[12]研究表明HHFNC（20L/min流量）可减轻OSAS的上气道阻塞，表现为显著降低睡眠呼吸暂停低通气指数和觉醒的次数。Haba-Rubio等[13]发现HHFNC（18L/min流量）可以使CSAS患者获益，可显著提高急性缺血性脑卒中患者的慢波睡眠时间，提高睡眠质量。HHFNC治疗依从性好，是治疗SAHS较好的方法。

4.气管插管拔管后的氧疗

有创机械通气患者拔除气管导管后，对存在氧合状态差的患者多使用面罩吸氧或NPPV治疗，但患者依从性差，气管再插管率高；由于HHFNC具有改善氧合，改善通气功能，增加舒适性，减少NPPV治疗和减少气管再插管率。韩晓霖等[14]对比了HHFNC组与NPPV组在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者撤机效果，结果显示HHFNC组能够增加慢性阻塞性肺疾病急性加重期撤机患者的PaO2，降低患者的PaCO2，减少患者的再插管率、死亡率，可使气管插管拔除后的患者受益。

5.辅助纤维支气管镜操作

在纤维支气管镜检查过程中患者常出现血氧下降，HHFNC所提供的高流量氧气可以达到或高于患者的吸气流量，保证及稳定高浓度的氧疗，治疗效果较好。Lucangelo等[15]比较了HHFNC与面罩吸氧对清醒患者在支气管镜检查中的效果，发现HHFNC组在PaO2、PaO2/FiO2及SpO2方面均优于面罩吸氧组。

6.小结

HHFNC适应证较广，且疗效较好。与传统氧疗比较，HHFNC更好改善氧合；与NPPV相比，HHFNC患者有更好的舒适感和耐受性。目前治疗轻中度低氧血症的患者，可以首选HHFNC，但部分病人仍需要NPPV或有创机械通气治疗；对于低氧合并高碳酸血症患者，临床需要慎用，在治疗时需要密切监测患者的生命体征及治疗后的效果，避免上机的时间受延误；HHFNC在SAHS、气管插管拔管后的氧疗、辅助纤维支气管镜的操作治疗均有较好的效果，HHFNC治疗相对安全，耐受性好，值得临床推广应用。