肺腺癌诊断的研究进展

付丹阳，张 捷

(吉林大学第二医院 呼吸与危重症医学科，吉林 长春130041)

肺癌主要分为非小细胞肺癌(NSCLC，约85%)和小细胞肺癌(SCLC，约15%)。肺腺癌发病率逐年增长，已经成为NSCLC中最常见的亚型，几乎占全部肺癌的50%，且总体生存率较低[1]。2015版 WHO 肺肿瘤组织学以肿瘤的生长方式为基础，将肺腺癌重新分类：①浸润前病变，包括原位腺癌和非典型腺瘤样增生；②早期浸润病变，被命名为微小浸润腺癌；③浸润性腺癌，包括伏壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型、实性型，并引入了浸润性黏液腺癌、胶样型、胎儿型、肠型腺癌[2,3]。肺腺癌的诊断是一个多学科的过程，需要综合临床、放射学、分子生物学和病理学各项信息，以便于准确判断预后及寻找治疗靶点。其中，分子生物学检测对提高肺腺癌早期诊断率及改善患者预后具有重要意义，为寻找肺腺癌的新型诊断方法提供了更多可能。

1 临床表现

肺腺癌多为周围型，早期无明显特殊症状，一般以发热、咳血、胸痛、气急等呼吸系统症状为主，或无症状，故很容易被忽略。也有患者早期存在肺外表现(骨关节疼痛、肩背痛甚至脑转移等相关症状)。晚期症状则因患者体质不一存在差异，常见症状有疼痛、声音嘶哑、头颈部水肿、胸腔积液等。近年来，肺腺癌在女性、非吸烟者或从不吸烟者，甚至是年轻的成年人中越来越普遍。

2 影像学检查

2.1X线普通 X 线胸片检查是筛查早期肺癌的重要手段，可及时发现肺内异常病变。肺腺癌的发病率逐年增高，好发于外周细小支气管，周围型显著多于中央型，其 X线表现复杂多样,除一般肺癌的征象(如分叶征、毛刺征、小泡征、空气支气管征和胸膜凹陷征等)外，早期也可存在斑片和小片状磨玻璃样密度阴影等特征性表现。但因每一照片只能显示一个方位，由于组织结构重叠成像，故而容易漏诊部分隐匿的病灶(如肺尖、心后，纵膈等)[4,5]。

2.2CTCT(Computed Tomography)，即电子计算机断层扫描，以其强大的三维重建功能在短时间内大范围薄层扫描，可从任何轴位观察病灶形态大小及其浸润程度，是肺腺癌的最佳检查方法[6]。肺腺癌CT平扫下肿瘤多呈类圆形，大小不等密度不均，边缘常有特征性的分叶、毛刺及胸膜凹陷等改变，在与肺鳞癌的鉴别诊断方面具有重要意义。多项研究表明，采用低剂量螺旋 CT (LDCT)进行早期肺腺癌筛查不但符合图像的诊断要求(诊出率约为X线的10倍)，辐射剂量也远低于X线[7]。但由于LDCT的高灵敏度，能够识别出很多非钙化肺结节，存在一定的假阳性率。近年来，高分辨CT( high-resolu-tion computed tomography，HRCT)在临床应用中优势凸显，尤其在早期诊断上具有较高的敏感性与特异性，可以早期排除其他肺部良性病变，如孤立性肺结节、弥漫性胸膜病变等[8]。HRCT作为随访检查可以更准确的发现磨玻璃影、气腔和间质性结节等，并提示病变是否为活动性，也可以帮助临床医师在具有代表性的组织处进行取材，增强活检准确性。CT灌注法(CTp)在肺腺癌早期诊断方面也具有重要意义，因为CTp提供了高的空间和时间分辨率，并从分析时间集中曲线(TCCs)中计算灌注参数，可以显示出肺腺癌的缺氧程度明显低于肺鳞状细胞癌，肺腺癌的血流量(BF)比肺鳞癌更丰富[9]。肿瘤灌注特征的非侵入性分析，已成为一个独立的、特征性的检测手段，尤其是在肺腺癌的早期鉴别诊断中获益。

2.3PET分子显像骨扫描或正电子发射断层扫描(PET)，作为近年活跃的分子显像技术，在恶性肿瘤的诊断中应用较广。其中最具代表性的氟脱氧葡萄糖(FDG)-PET-CT具有较高的灵敏度和特异性。相关文献表明，(FDG)-PET-CT对孤立性肺结节、胸腔内病理性淋巴结和远处转移性病灶的评估也具有较高的敏感性，肺癌的组织学亚型不同，平均标准摄取值(SUV)和SUV最大值也不同，肺腺癌的SUV和SUVmax值普遍低于肺鳞癌[10]。

2.4MRIMRI可以补充或提高(FDG)-PET-CT成像的诊断分期准确性，特别是在评估局部胸壁、血管或椎体浸润方面，对淋巴结和远处转移性病灶的鉴别也有效。随着不断发展的软件技术以及硬件技术，MRI能够更加准确的诊断和鉴别双肺尖区，纵膈旁以及肺门区结节和肿块的性质[11]。肺腺癌是转移至脑膜的最常见的肿瘤类型，因此，在肺腺癌诊断必要阶段应进行头部MRI检查。

3 血清肿瘤标志物

目前，血清肿瘤标志物检测以其无创、快速、低成本、可重复的特点，广泛应用于肿瘤的早期诊断。癌胚抗原(CEA)，一种依附于于肿瘤细胞膜上的酸性糖蛋白，在健康成年人的正常组织中也有少量存在。CEA于1965年从结肠癌和胚胎组织中提取而出，早期曾作为结肠癌和乳腺癌的特异性标志物，后经临床证实在胃癌、乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤患者的血清中均有较高水平的表达。有研究表明CEA的表达水平与癌症组织学分型相关，在进展期腺癌中具有相当高的灵敏度，甚至可以结合CT来判断腺癌肿瘤的大小及浸润程度。CYfta21-1是细胞角蛋白的19片段，在肺部表达显著，在肺癌(尤其是肺鳞癌)的诊断方面具有较高灵敏度。越来越多的证据表明CYfta21-1数值变化与肺癌患者的TNM分期相关，并且可独立或与其他肿瘤标志物(如CA-125)联合反应NSCLC患者预后。因此在诊断鉴别和监测肺腺癌、肺鳞癌时，CEA与CYfta21-1联合诊断价值最大，使血清肿瘤标志物检测的特异性和灵敏度得到有效提升，对临床早期鉴别诊断肺腺癌、肺鳞癌及优化治疗方案具有重要指导意义[12]。

4 病理学诊断

病理检查依旧是诊断肺腺癌的金标准。新版WHO 肺肿瘤组织学以形态学为基础，对肺腺癌活检和细胞学小标本的病理诊断要求更加明确。因此，取得合格的病理组织对肺腺癌的早期诊断非常重要。当上述常规方法不能准确诊断时，应考虑更多侵入性的手术方法如纵隔镜、纵隔切开术、电视辅助胸腔镜手术、纤维支气管镜检查等。其中纤维支气管镜检查是一种理想的技术，较适合于中央型病灶，可用于支气管灌洗和经支气管活检，诊断率约为65%-88%[13]。

肺腺癌多为周围型病变，气管镜检查难度较大，遂可行经皮肺穿刺活检(CT或彩超引导下)。经皮肺穿刺活检的诊断准确率约为88%，灵敏度为90%，假阴性率为22%[14]。经皮肺穿刺活检最显著的缺点是存在气胸风险，发生的可能性从17%到50%不等。对于胸腔积液患者，胸腔微导管引流术作为姑息治疗手段同样可以提供早期诊断依据。如胸腔积液细胞学检查呈阴性，应进行影像学引导下的胸膜活检甚至胸腔镜手术。大多数NSCLC可通过组织形态学检查，使用苏木素和伊红染色法进行亚型分类。由于某些小活检标本制备中存在人为因素，通过上述染色法难以准确分型，这种情况下免疫组化染色技术(IHC)发挥了关键性的作用。临床证实，应用IHC技术可以有效的提高小活检标本的利用率，在未来很可能成为分子靶向检测和治疗的辅助检查手段。目前IHC中常用于肺腺癌诊断的染色标记物有甲状腺转录因子1 (TTF1) 、新天冬氨酸蛋白酶 A(Napsin A)和细胞角蛋白7(CK7)等[15]。

5 分子生物学

近年来，肺腺癌的治疗策略从传统的以肿瘤分期为基础的方法转变为组织形态学和基因突变引导靶向治疗。表皮生长因子受体(EGFR)、间变性淋巴瘤激酶(ALK)、c-ros肉瘤致癌因子-受体酪氨酸激酶(ROS1)等作为重要的肺癌基因靶点已经得到当今学界一致认同[16]。其中EGFR基因突变的发现以及使用酪氨酸激酶抑制剂对肺腺癌进行靶向治疗成功，凸显了分子生物学检测在肺腺癌诊断中的关键作用。EGFR突变作为肺腺癌基因分型中最具代表性的一种，在青年女性和东亚种族的患者中具有较高的突变率。虽然EGFR突变中19外显子的丢失及21的L858R替代突变最为常见，但基因检测时仍建议完全覆盖18-21外显子[17]。有实验证明，EGFR突变与肺腺癌新分类方法密切相关，可在原位癌、微浸润癌、乳头和微乳头等肺腺癌亚型中高发[18]。因此，EGFR基因检测不仅有助于早期诊断肺腺癌患者，也可以为肺腺癌的基因靶向治疗及预后评价提供依据。ALK是一种跨膜受体酪氨酸激酶，在健康人组织中几乎没有表达。肺腺癌的ALK基因重排好发于无吸烟史的年轻患者，检出率约为4%-5%。与ALK相似，ROS1基因也编码了一种受体酪氨酸激酶，同样好发于无吸烟史的年轻患者，检出率约为2%-3%。两者突变率虽不及EGFR突变，但在肺腺癌患者的早期分子生物学检测和靶向治疗中同样必不可少，目前已广泛应用于临床。

此外，相关文章报道，肺癌与血浆中的miRNA变化密切相关，miRNA表达谱可以用来区分肺癌类型，尤其是针对Ⅰ期或Ⅱ期NSCLC患者，其区分的敏感度可达82%，特异度也可达77%[19]。这表明miRNA的检测未来有可能成为一种新型的生物标记物，对肺癌的早期诊断及分期有一定的临床价值。

6 结语

随着精准医疗的不断发展，对肺腺癌早期诊断的要求不断提高。除上述已经常规应用于临床的影像学技术、肿瘤标志物检测以及病理学诊断外，分子生物学成为近年来针对肺腺癌患者个体化诊断与治疗的研究热点。尤其是对基因表达的大规模分析的微阵列方法，在未来有可能系统的应用于标记和预测肺腺癌分型。这项研究是朝着定义肺腺癌的新分类前进的一个重要步骤，展示了基因表达谱在肺腺癌诊断中的潜在力量，有望在将来结合实际临床资料，真正使肺腺癌的早期诊断和靶向治疗相结合，为肺腺癌患者带来福音。