分娩前子宫角不全破裂1例报道并文献复习

徐子力，王 芳，于倩倩，赵刘碧琦，范丽梅

(吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130000)

不完全性子宫破裂指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整，宫腔与腹腔不通，胎儿及其附属物仍在宫腔内[1]，临床上不完全性子宫破裂多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，子宫角不全破裂较为少见。我们在临床工作中接诊了1例分娩前子宫角不全破裂的病例，现对该病的诊疗过程进行报道，并对相关文献进行复习。

1 临床资料

患者，女，33岁，G2P1，因“停经38+6周，要求待产”于2017年12月11日收入院。入院查体：一般情况良好，腹彭隆。宫高32 cm，腹围97 cm，胎心158次/分，胎动可及，胎位：头位，无宫缩。预测胎儿体重=2 450 g。该患平素月经

规律，量中，末次月经2017-03-14，预产期2017-12-19。患者妊娠前发现子宫肌瘤，大小约为3.2 cm×2.0 cm。妊娠期间定期孕检，彩超提示肌瘤明显增大。为求待产入我院，行彩超示：子宫前壁下段低回声7.8 cm×5.7 cm，羊水偏多。患者既往体健，于2007年行剖宫产术且术中行子宫肌瘤核除术，1年前行人工流产术。入院后结合相关检查明确诊断为：妊娠合并子宫瘢痕、妊娠合并子宫肌瘤，有手术指征，无手术禁忌症，于2017年12月11日行子宫下段剖宫产术，娩出1女性活婴，新生儿Apgar评分1 min 9分，5 min 10分。迅速断脐交台下处置。娩出新生儿后宫壁注射缩宫素20单位，手取胎盘，胎盘完整娩出。查子宫前壁下段可见一大小约6 cm×7 cm子宫肌瘤样组织，探查宫腔可见后壁粘膜下一大小约3 cm×4 cm的肌瘤样组织，并将两肌瘤核除。连续缝合子宫切口后并褥式加固。探查子宫可见左侧宫角处一大小约6 cm×7 cm的膨出，肌层缺损断裂，仅有浆膜组织，浆膜层紧张，可见怒张血管走形，术中诊断为“分娩前子宫角不全破裂”，行切开止血缝合术，充分电凝缝扎止血。子宫后壁肌间可见大小分别约为1 cm×2 cm、4 cm×5 cm的2个肌瘤样组织，逐个核除肌瘤。探查子宫未见其它明显的瘤样组织。使用甲硝唑清拭盆腹腔，查无活动性出血，置引流管引流，常规关腹。术中顺利，术后给予对症治疗， 4天后康复出院。42天后随访，恢复良好。

2 讨论

分娩前子宫角不全破裂不仅在临床上较为少见，并且常缺乏先兆破裂的症状，仅在子宫角不完全破裂处稍有下腹部压痛或无明显临床表现，胎心音多不规则。此类患者子宫破裂时间长，破口较大，易感染，若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡，这是产科的严重并发症。

分娩前子宫角不完全性破裂临床上时常误诊，误诊率较高的患者多有如下病史：(1)人工流产所致再次妊娠子宫破裂容易误诊，但发生几率较大。由于不正规或多次的人工流产致子宫肌壁部分损伤，子宫肌纤维发生病理改变，肌壁变薄，且组织脆弱，妊娠晚期子宫过度膨胀或分娩期子宫收缩过强致子宫薄弱处破裂[2]，此破裂口若未完全破裂则可无临床症状或体征，有时仅有轻微腹痛。一旦确诊，应及时行剖腹探查术。(2)与前次剖宫产术式及前次剖宫产的手术指佂、时机有关，手术切断子宫肌层或子宫肌纤维越多，或术中操作不当，则再次妊娠越容易发生子宫破裂，故术者在行剖宫产术或子宫其它手术时应尽量减少对子宫肌层的破坏。(3)子宫本身的病变[3]，比如子宫多发性肌瘤，妊娠前患有子宫肌瘤的患者，在妊娠早期肌瘤往往增长过快且较大，特别是粘膜下肌瘤生长部位较低时，妊娠期子宫不规律收缩，而子宫颈不能相应扩张，导致宫内压急剧增高而发生子宫破裂，故产前及妊娠期应积极检查，发现子宫肌瘤者，尤其是子宫肌瘤变性者应及时入院行肝素干预治疗。(4)子宫先天性畸形或宫肌发育不良，弹性差，随着孕周增加，子宫肌变薄，随时有发生子宫破裂的可能，故对于患有此类疾病的患者应在妊娠之前进行全面检查，必要时行子宫整形修补手术[4，5]。

该患者为不完全性子宫破裂，且位于子宫角处，但术前超声检查并未发现，超声检查对此类疾病存在局限性。有子宫手术史的患者患此种疾病风险增大，因子宫手术对子宫肌层或子宫肌纤维的损伤过大，或缝合修补时使子宫角失去原本正常的形态，对有子宫手术史的产妇应高度警惕此种疾病。该患者1年前行人工流产术，术后3个月再次妊娠，人工流产术本身对子宫肌壁损伤较大，使子宫肌壁变薄，严重者会导致子宫破裂，该患者此次子宫角不全破裂与人工流产史密切相关。患者妊娠前有子宫多发性肌瘤病史，且于妊娠期间肌瘤明显增大，增大的子宫肌瘤加重了对子宫肌层及肌纤维的损伤，易使子宫薄弱处发生破裂。患有子宫肌瘤的孕产妇应定期产检，必要时入院进行治疗。子宫畸形或宫肌发育不良的患者应在妊娠前行常规体检，若有异常应及时治疗，无禁忌症后方可妊娠。结合术中所见，考虑该患者可能存在子宫角部发育异常，且不除外上次剖宫产术中行肌瘤核除时对子宫角部处理不当，而致使此次妊娠宫肌缺损。子宫角不全破裂风险较大，一旦发现，应尽早安排手术[6]。