血液透析患者下肢人工血管动静脉内瘘的护理

2019-01-05骆芬霞范汝艳黄兴华

浙江实用医学 2019年4期

骆芬霞，范汝艳，黄兴华

（杭州市中医院，浙江杭州 310007）

血液透析是终末期肾病患者主要的肾脏替代治疗方式之一，血管通路是血液透析患者的生命线。然而，对于上肢血管条件差、存在中心静脉狭窄或闭塞的长期透析患者建立下肢人工血管动静脉内瘘（AVG）是一种理想的选择[1]。本院对无法建立上肢内瘘的12例终末期肾病患者行下肢AVG术，取得了较好的效果，现将相关护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2011年11月-2017年8月在本院血液净化中心使用下肢人工血管动静脉内瘘行血液透析患者12例为研究对象。男5例，女7例；年龄 54-86岁，平均（66.5±9.4）岁；原发病：糖尿病肾病 6例、慢性肾小球肾炎4例、痛风肾1例、多囊肾1例；透析龄（105.9±93.7）个月；透析通路手术史（2.8±1.5）次。

1.2 方法 12例均选用下肢股动脉作为动脉来源，其中1例由于股静脉置管数年下腔静脉狭窄，选用股深动脉为流出道，其余均选择股静脉作为流出道。术前均经过B超、CTA等检查，B超检查示动脉直径2mm以上，静脉直径3mm以上。采用美国BARD公司膨体聚四氟乙烯（PTFE）材料的人工血管，长50cm，直径6mm，不带内环。手术方式：腰椎神经阻滞麻醉后，在腹股沟韧带下方3～6cm处作纵向切口，人工血管通过“U”形皮下隧道将其两端分别与所选的动、静脉吻合，均为端（人工）侧A、V吻合。

2 结果

手术均成功，创口恢复良好。术后4周局部浮肿消退后行首次穿刺11例，术后6周启用1例。严格按照无菌技术绳梯式穿刺，透析血流量250～280mL/min，透后人工按压20～30分钟，无出血、血肿情况，每季度检查Kt/V1.2～2.2。通路建立后开始随访，时间3～51个月；1例通路开放2个月后血栓闭塞，手术取栓不成功，改其他通路；其余患者随访期间未发现下肢缺血、充血性心力衰竭等血流动力学改变，透析期间无内瘘血流量下降、静脉压升高等表现，随访超声未发现人工血管血栓形成、管腔狭窄（即狭窄超过内瘘内径的50%）、假性动脉瘤等并发症。

3 护理

3.1 定期通路监测，全面质量管理建立多学科团队合作，设立人工血管随访监测小组，由专职随访护士全面负责。随访护士搜集患者相关资料，完善医护患沟通，每3个月评估、监测患者血生化、彩色多普勒超声、数字减影下血管造影等检查；每月评估与考核患者对血管通路的自我管理维护能力；监督执行情况。

3.2 穿刺小组评估，提高穿刺成功率由于股部肌肉脂肪厚实，触摸下肢人工血管难度相对较上肢大，如果人工血管留置过深，则穿刺难度增加。不同国家指南建议的AVG建立后穿刺时机不同，有的认为术后24小时即可穿刺，我国透析通路专家共识认为应当在AVG术后2～3周及局部浮肿消退后开始穿刺使用[2]。下肢血管初次穿刺时间与上肢无明显区别，其提供的血流量足够满足临床需要[3]。本组12例均在术后4～6周开始穿刺。首次穿刺前应先检查肢体水肿情况及人工血管愈合情况，如超声测定内瘘自然血流量≥500mL/min，内径≥5mm，距皮深度＜6mm[2]，则可进行穿刺；由手术医生在病例首页绘制血管走行图，主管医生和穿刺小组成员共同确认AVG内血流方向，具体方法：双手食指用力按压AVG的“U”形底部阻断血流，每次向一侧移行后松开按压底部的食指，管壁塌陷侧即为动脉端；标记血管走行及宽度，确认动静脉穿刺点，明确穿刺路径。人工血管穿刺疼痛较明显，穿刺前以穿刺点为中心沿血管走向部位涂擦5%利多卡因乳膏，并用温水清洗以减轻疼痛。严格执行无菌操作，不使用止血带，采用绳梯式穿刺，进针时针尖斜面向上，逆穿刺方向绷紧皮肤，以40°行向心穿刺[4]，进针后用胶布蝶形固定。本组12例一次性穿刺成功率91.67%，1例由于下肢内侧肌肉脂肪厚实，血管边界不清晰、穿刺难度大，穿刺失败5次后成功。透析中注意监测血压、血流量及静脉压力的变化。透析结束后采用分离式单向回血法。拔针后采用两块纱布人工按压止血20～30分钟，观察10分钟无出血后可用弹力绷带轻轻压迫，时间不超过2小时。由于人工血管无再生能力，操作应尽可能一针见血，以免反复穿刺导致人工血管纤维断裂[5]。叶锡兰等[6]认为严格按照制定的穿刺计划（绳梯法）进行穿刺并做好记录、不随意改变穿刺计划可避免重复局部穿刺导致的移植血管狭窄。

3.3 重视心理护理，加强健康教育本组12例自体血管条件差，且多次经历内瘘及置管的失败，大多数存在恐惧、焦虑甚至绝望心理。护理人员首先应利用以往成功病例向患者说明下肢人工血管建立内瘘的优点及必要性。告知术前注意事项，指导术侧肢体皮肤和血管的保护方法。术前2周督促患者进行足背屈伸运动，促进血管充盈。狭窄、血栓形成及感染是AVG最常见的并发症。低血压、睡眠时人工血管受到压迫、透析后压迫用力过度等均可导致血栓形成，在术后宣教中应重点指导。本组1例使用2个月后出现血栓，考虑可能为人工血管与股深动脉吻合，血管呈180°弯曲压迫，继而形成血栓[3]。下肢AVG位于腹股沟区靠近泌尿生殖系统，强调个人卫生非常重要。血流不畅后导致感染是人工血管失功后的常见并发症，可造成菌血症、人工血管周围脓肿、菌栓、继发性出血甚至死亡[7]，本组未发现人工血管感染情况。