骨髓增生异常综合征诊治概述

宿仙芝

（忻州市人民医院血液科 山西 忻州 034000）

骨髓增生中异常综合征（MDS）多发生于50岁以上人群，临床表现及预后差异性很大。通过准确诊断，做到早治疗，以提高MDS患者生存期。

1.病因与发病机制

截止到目前为止，原发性骨髓增生异常综合征发生的根源还未有明确的界定，继发性MDS患者多有接触烷化剂和放射性以及有机毒物的历史，与病因有着密切关联。可以肯定的是，MDS是由于克隆细胞在骨髓的分化和成熟中出现问题，使肌体失去正常的造血能力，无法满足身体运动的需要；部分MDS患者出现基因突变，染色体异常。

2.诊断要点

形态学诊断：在MDS形态学分类上，主要依据为：一是，原始细胞在外周血和骨髓中的占比；二是，病态造血细胞的类型与程度和环状铁粒幼细胞之间的比例。发育异常（病态造血）：红系或者粒细胞的比例不小于或等于10%。

2.1 原始细胞定义

光镜计数的外周血与骨髓中的原始细胞占比；把原始粒细胞、巨核细胞以及单核细胞、幼稚单核细胞作为原始细胞的计数；一般不把原红细胞作为原始细胞的计数，纯红急性白血病除外；流式细胞仪测量CD34细胞结果需参考光镜计数，不能完全代替；骨髓穿刺的活检标本能够对原始细胞的计数提供充分证据。

2.2 粒系病态造血

骨髓胞核病变，呈现不正常状态：核分叶形态变异，或减少，或增多；胞浆颗粒异常消减或者缺如和胞浆颗粒见多和增粗，早期的细胞嗜天青颗粒消减和缺损或者变得粗大，较晚期的细胞特异性颗粒消减或者缺损，胞浆嗜碱的着色不均匀，成熟中性的粒细胞颗粒缺损，以及胞浆持续递减。

2.3 红系病态造血

骨髓中的幼红细胞巨幼细胞发生变异，或多核，或分散。血液中大圆（卵圆）红细胞增加，可见核红细胞。

2.4 巨核系病态造血

出现巨大的血小板，无论是单圆核还是小巨核以及淋巴细胞样巨核细胞都呈现出颗粒变异的情况。

骨髓活检：造血组织面积增大，造血细胞定位紊乱。

细胞遗传学：一般核形异常经常发生在8、5、7、y、17/20号染色体；-7/7q-的预后最差；+8预后差；-5/5q-或20q-与两个以上染色体异常形成的复合性染色体异常预后差。单独出现的-5/5q-，和20q-预后较好，单纯5q-可见于预后较好的5q综合征。

（四）免疫的分型：可见原始细胞抗原表达异常：CD45消减和CD34+绝对或者出现增高，且CD38消减，CD13和CD33或者HLA-DR弱化或者缺损。

3.鉴别诊断

目前对于MDS诊断还处于探索之中，在业内还没有公认的确诊标准，但是能够通过与其他疾病的对比来鉴别，达到排他性的诊断结果。

3.1 慢性再生障碍性贫血（CAA）

CAA与RCMD（难治性血细胞减少伴多系病态造血）对比，后者的RC（网织红细胞计数）表现为正常或升高，核红细胞在外周血可见，病态造血显而易见，可见染色体变异，而CAA没有。

3.2 阵发性及睡眠性血红蛋白尿症（PNH）

虽然临床也能发现与MDS近似的病症，但是不同的是，PNH检测结果为CD55+和CD59+的细胞消减，且Ham呈阳性，血管内溶血发生改变。

3.3 巨幼细胞性贫血

这种贫血与MDS发生的病态造血大不相同，在治疗上通过叶酸和V-B12来纠正巨幼样变异，往往无功而返。而巨幼细胞性贫血因缺乏叶酸、V-B12，补充后可纠正贫血。

3.4 慢性粒细胞白血病（CML）

当CML的Ph染色体和BCR-ABL融合后，其基因是阳性的，通过这一点便能做出分辨。

4.治疗

以国际预后的积分系统（IPSS-R）为依据[2]来检验效果：效果非常好计分0～2；效果良好计分2～3.5分；效果中危计分＞3.5～5；效果欠佳计分＞5～6分；效果不佳计分＞6。低危的MDS病人要从提高生活品质入手，主动配合医学治疗，主要采用有利于造血机能恢复和去甲基化的药物和支持治疗，同时生物反应调节剂来调节；中高危的治疗主要依靠改善病程，使用去甲基化药物和化疗以及造血干细胞的移植。

4.1 支持治疗

成分输血，治疗感染，祛铁治疗，造血生长因子，以提高患者生活质量，血清铁蛋白大于1000ug/L要给予祛铁治疗。

4.2 促造血治疗

雄激素治疗可采用司坦唑醇、十一酸睾酮、G-CSF、EPO等，每日皮下注射EPO1万单位，连续6-8周。能改善部分患者造血功能。

4.3 诱导分化治疗

全反式维A酸、1,25-（OH）2D3。

4.4 生物反应调节剂

主要有沙利度胺、来那度胺两种，后者是针对5q-综合征治疗的首选药剂，推荐使用剂量10mg/d。

4.5 去甲基化药物

可选用阿扎胞苷，或者地西他滨，两者都可以作用于MDS，使其逆转，其中抑癌基因最为活跃，病人的输血数量可以持续消减，肌体症状改善，推迟AML的转化。推荐阿扎胞苷每天75mg/m2，皮下注射，连用7天，28天1疗程。至少连续用4个疗程。地西他滨20mg/m2可以每天输入，输入要持续进行，最好在3小时以上完成。30天为1个治疗周期，持续4个疗程以上[3]。

4.6 免疫抑制剂治疗[3]

如果HLA-DRB1-15不是阴性，并且骨髓增生消弱，染色体核型没有变异，可归于IPSS的较低危类型，这一组病人出现PNH克隆，同时红细胞纳入＜2年，便可进行环孢素A以及ATG治疗。

4.7 联合化疗

适用于无供者，且原始细胞增高，肌体脏器功能尚好的患者，采用蒽环类抗生素+阿糖胞苷进行预激化疗。CAG/HAG的治疗方案为：进行10mg/m2小剂量的阿糖胞苷皮下注射，作为基础，然后每天静脉注射5-7mg/m2的阿克拉霉素，持续1-14天；或在第1-8静脉注射高三尖杉酯碱2mg/d；每天使用粒细胞集落刺激因子皮下注射200ug/m2；如果1-14天有性粒细胞绝对值＞5*109/L抑或白细胞＞20*109/L的情况出现，要及时停用，或者消减注射量[3]），观察病人的耐受药程度，酌情处理。

4.8 异基因造血干细胞移植

该疗法可达到治愈。在IPSS中，年纪较轻，且原始细胞增加并伴有不良染色体核型的重度患者，需要考虑移植是否合适。如果病人病情不进行输血后果严重，细胞移植要尽快进行，因为身体各脏器突然发生病变将失去移植的机会。病人在等待移植时以及过程中还要施以高强度的化疗，确保移植手术的顺利进行。

4.9 中药治疗

MDS的中医病名为髓毒痨[4]。中医认为：如果正气虚损，邪毒内蕴，复感邪毒，就会阻滞气血生化[5]。中医治疗一般采用青黄胶囊，用法为：0.4g/次，1次/日，青黄胶囊的主要成分是青黛和雄黄；也可采用补脾补肾中药汤剂，每天日1剂。主要成分是人参、白术、黄芪、肉苁蓉、附子等。要注意的是，雄黄含有三氧化二砷，为毒性中药，故需注意使用安全性：（1）不与其它砷剂同时用。（2）不足18岁、75岁以上、妊娠或者哺乳期的妇女以及心肝肾缺损、慢性消化系统疾病、周围神经病变和严重精神疾病患者禁用。（3）雄黄每天口服最大量0.3g。如果引起不良，中医以绿豆30g和甘草30g熬制喝下；西药二巯基丙磺酸钠5mg/kg/次肌肉注射，第一天3～4次，第二天2～3次，以后每日1～2次，连用7天[5]。