重型颅脑损伤患者术后伴胃内容物反流1例护理报告

管小红 陈芹

（江苏省苏州九龙医院 江苏 苏州 215000）

意识障碍、吞咽困难且咳嗽反射能力减弱，是重型颅脑损伤患者通常都会存在的问题，为了维持患者的生命，临床上往往都会采取鼻饲饮食、气管切开等方法。重型颅脑损伤患者属于胃内容物反流误吸的高危人群，必须引起临床上的高度警觉[1]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究所选资料为我院神经外科2018年9月1日收治的1例由高处坠落导致重型颅脑损伤患者，其基本情况是：“高处坠落后意识不清1小时”急诊入院，CT示左侧颞骨骨折，颅底骨折，右颞顶部硬膜下血肿伴脑疝形成，SAH，左侧颞顶部软组织挫伤；左侧上颌窦及右侧蝶窦积液，左侧乳突积液；左侧甲状腺低密度灶。进一步检查发现；患者两侧多发肋骨骨折，T4-T7左侧横突骨折，两肺挫伤；L1-L4左侧横突骨折；盆腔CT平扫未见明显异常。入科时神志昏迷，气管插管，呼吸机辅助呼吸，不能睁眼，刺痛无反应，GCS评分1+T+1=T2分，右侧瞳孔直径2.0mm，左侧瞳孔直径4.0mm，直接及间接对光反射均迟钝，眼球活动及双眼视力无法检查，双侧鼻唇沟对称，颈部无抵抗，四肢刺痛无反应，肌张力不高，无巴氏征。我科会诊后，急诊收住入院行“右侧脑挫伤、硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+左侧颅内压探头置入术+侧脑室外引流术”后毕返神经外科重症监护。术后当日患者意识浅昏迷。

1.2 护理方法

1.2.1 胃内容物反流识别及处理 患者于术后第5天以100ml/h速度持续泵入1000ml康全力。稍后不久，患者出现呛咳，呕吐黄绿色胃内容物，予吸痰，吸除口鼻腔痰液，但未发生误吸。处理：马上将呼吸机氧浓度调至100%，予声门下吸引，吸出胃内容物的分泌物3ml，检查气囊压力为25cmH2O。回抽胃内容物，抽出150ml弃去。通知医生后给予暂停营养液泵入，予胃肠减压。

1.2.2 胃内容物反流误吸高危因素评估 术后第5天，发生反流后，对患者进行了误吸风险评估得分是8分，术后6～7d，患者未再发生反流，评分是6分。术后第8天，患者的胃残留量＞200ml，评分是8分。术后10天，患者神志不清，评分是6分。术后第16天，患者的评分是2分，鼻肠管被拔除。术后第18天，患者意识转清、吞咽功能恢复，误吸评分逐步降低[2]。

1.2.3 护理体位 患者术后抬高床头30°，床头做好30°清晰标识，便于观察，随时监测，保证床头抬高达标[3]。

1.2.4 鼻饲管理 入院后即予留置胃管，术后第2天遵照医嘱留置鼻肠管，经鼻肠管给予康全力500ml，以50ml/h鼻饲泵入。术后第3天予康全力1000ml以80ml/h鼻饲泵入。术后第4天以100ml/h鼻饲泵入。术后第5天，患者呕吐黄绿色胃内容物，遵嘱经胃管临时胃肠减压，暂停鼻肠管肠内营养。术后第6天经皮气管切开术，拔除经口气管插管，鼻肠管康全力以100ml/h鼻饲泵入。术后第6～7天胃潴留症状好转。术后第8天，患者胃残留量超200ml，排便5次，共计1000ml，为避免发生胃内容物反流致误吸，遵嘱胃肠减压，调整鼻肠管鼻饲速度为40ml/h，予思密达鼻饲止泻。术后第10天患者神志模糊。患者术后第9～11天，胃肠减压均在1000ml以上，第11天排便3次，共约2550ml，遵嘱暂停鼻肠管鼻饲，持续胃肠减压，腹部保暖，保护肛周皮肤。术后第13天，遵嘱百普力500ml以40ml/h经鼻肠管鼻饲泵入，并于鼻饲泵管末端恒温加热，确保肠内营养温度在37～38℃。术后第14天，胃肠减压400ml，胃内积气较前减少。术后第16天呼吸机试脱机，拔出鼻肠管，鼻胃管鼻饲。第18天后转至普通病房治疗[3]。

1.2.5 冰毯、冰帽的合理使用 冰毯降温可靠，可减少患者脑耗氧，保护脑组织与重要脏器功能，因而被广泛应用于中枢性高热的治疗。但在使用过程中应考虑到患者的降温效果、皮肤损伤、胃肠蠕动减慢、腹泻等并发症，务必需要合理使用冰毯、冰帽，充分注意腹部保暖，确保体温降至37.0℃左右。

2.结果

该患者经严格治疗及精心护理后，康复顺利，疗效十分明显。

3.小结

胃内容物反流误吸一旦发生，就会严重影响到重型颅脑损伤患者的治疗效果。因此，重型颅脑损伤患者的治疗首先应该从预防胃内容物反流开始。诸多研究表明，入院患者的误吸反流风险的评估缺失或不足以及对胃肠道功能监测频率不足等，都有可能加剧胃内容物反流的发生。本研究及时找出了发生反流的原因，给出了比较准确的评估，通过对胃肠道功能的监测以及胃肠减压和对胃排空的促进，及时正确地对喂养方案进行了合理调整，正确使用了冰帽、冰毯等措施，有效防止胃内容物反流的再次发生。