动静脉造瘘术后并发症相关因素研究

曹迎东（通讯作者） 张萌 李晓芳

（1郑州大学西亚斯国际学院 河南 郑州 451100）

(2郑州市卫生学校 河南 郑州 450012）

(3许昌市中心医院 河南 许昌 461000）

一个成熟、稳定的动静脉内瘘是维持血液透析患者能够顺利完成治疗，达到满意治疗效果的前提，是患者的“生命线”[1]。动静脉内瘘是指将邻近的血管通路，最常使用的是桡动脉和头静脉，通过外科手术吻合起来建立起来的血管通路。这个血管通路可以使得动脉血流入静脉使静脉血流量增加，血管扩张逐渐形成动脉化的静脉，为血液透析提供充足的血量为透析患者顺利的完成透析提供保障。然而动静脉造瘘术后出现的相关并发症严重的影响了内瘘的成功使用，对动静脉造瘘术后并发症的相关原因与对策的研究对维护血液透析患者的“生命线”具有重要意义。通过对动静脉造瘘术后相关并发症的调查分析提出相应对策减少并发症的发生促进内瘘的成功，避免患者再次造瘘的痛苦，使血透患者可以及时顺利完成透析治疗，提高生命质量。

1.资料收集与方法

1.1 一般资料

选择某三甲医院肾内科2017年12月—2018年4月近60名的动静脉造瘘术患者，男39例，女21例，年龄在20～70岁之间，内瘘皆采用桡动脉与头静脉吻合的手术方式。出现并发症的有12例，其中血栓3例、术后出血3例、手肿胀综合症4例、感染2例。

1.2 方法

采用临床的观察和对患者病历、护理记录及科室动静脉内瘘术患者档案信息的查阅。在科室4个月近60名的动静脉造瘘术患者中找出出现并发症的患者，找出他们并发症的类型，总结原因，查看当时采用的护理对策，对所获资料进行整理和研究讨论。

2.结果

在通过对肾科的60名动静脉造瘘术患者临床资料的的调查了解后获知，有12名患者在动静脉造瘘术后出现并发症。其中血栓3例、术后出血3例、肿胀综合症4例、感染2例，而并发症出现的原因在血管自身、术中创伤和术后护理维护不当等三个主要的方面。

3.并发症及相关影响因素

3.1 血栓形成

血栓形成是一种常见的造痿术并发症，在本次调查的12例出现并发症的患者中，出现血栓的有3例。如果造瘘的患者他本身血管情况差比如吻合口的血管过细过窄，那么血管内的凝血物质就会因为血流的缓慢而积聚从而增加血栓形成的风险。外科吻合手术的技术水平也是其中的一个重要的因素，如果术者操作粗暴损伤了血管抑或使动静脉吻合度不够血流通过受阻就会慢慢形成血栓。术后包扎过紧压迫血管通路以及术后高凝状态未及时应用抗凝药或应用剂量不足也会促使血栓形成。患者自身方面，对内瘘的保护意识薄弱，睡觉熟睡状态下长时间压迫造瘘侧肢体，会使得造瘘血管的血流障碍从而引起血栓[2]。

3.2 术后出血

术后出血的原因与手术创伤、患者凝血功能障碍及肝素的应用有关[3]。动静脉造瘘术作为一种有创手术，手术缝合的好坏会影响内瘘的出血情况，如造瘘伤口缝合的不完整会使得伤口不断渗血。尿毒症病人由于红细胞生成素的缺乏常会出现凝血功能障碍在一定程度上加重术后出血。同时动静脉造瘘术患者在术前术后均会使用低分子肝素钠，防止血栓形成的同时，也很容易造成出血。部分患者由于对手术的进行与预后过于紧张导致血压异常升高，使得内瘘缝合处处于高压，伤口出血较多或成喷射状。

3.3 手肿胀综合症

动静脉造瘘手术后，手背会轻度的水肿数日，由于手术的方式是动静脉吻合，少数的动脉血会流入静脉，使得远端明显静脉压增高，影响静脉回流，产生进行性重度水肿可伴疼痛和手指的轻度或重度淤血称为手肿胀综合症[4]。除此以外吻合手术离断了静脉，静脉回流被阻断，也会造成手的肿胀。

3.4 感染

感染是手术后常见的并发症，慢性肾衰竭患者由于贫血和机体的营养不良，机体抵抗力变弱，很容易造成手术部位的感染。动静脉造瘘术后患者因各种原因使得造瘘侧肢体皮肤潮湿或者污染，医护人员在进行动静脉内瘘术后的护理和检查时未遵守无菌原则等，均是造成动静脉造瘘术后感染的发生的因素。

4.对策

4.1 血栓形成

动静脉造瘘术后血栓形成多发生6周以内，据文献报道由于血栓形成而使内瘘失败率的机率在早期为8%～25%[5]。血栓形成以预防为主，主要措施为术后护士给予患者相关知识宣教，指导患者其术后伸展患肢，睡眠用健侧卧位或平卧位避免患侧肢体的弯曲和受压，抽烟、酗酒可能会造成血管痉挛所以应告诫患者戒烟戒酒。保持合适的室温，对造瘘侧肢体保暖，必要时对造瘘进行烤灯。对高凝患者，合理使用促红细胞生成素定期检查血细胞比容，并给予适当抗凝治疗[6]。动静脉造瘘术后血栓形成早期表现为内瘘血管处疼痛，瘘管内猫喘音减弱，手摸瘘管能明显感觉到血管震颤减弱，当血栓过大完全阻塞血管时则表现为杂音和震颤均消失，血液透析因为血流量的不足而达不到应有的效果。一旦发生血栓形成要及时与医生取得联系，采取相应措施如溶栓或者内瘘修补术进行补救。

4.2 术后出血

术后出血在动静造瘘术后主要表现为伤口渗血，主要采取压迫止血的方法，在造瘘处用纱布加压固定两小时，肝素的使用量应根据凝血象检测结果及患者病情而定。患者伤口辅料渗血时应及时更换。叮嘱患者手术侧肢体不要用力，以免引起出血，如果造瘘口处渗血严重必要时遵医嘱给予止血药物。在采取措施进行止血的同时应注意血栓压迫止血的时间不可过长，因为造瘘局部长时间的压迫很容易造成血栓形成。

4.3 手肿胀综合症

术后患者若出现造瘘侧肢体肿胀应向患者讲清楚肿胀出现的原因，缓解患者的精神压力。对于术后手肿胀的并发症，主要是采取措施促进静脉回流，减轻末梢水肿。具体方法是术后抬高术肢30度，卧床时肢体伸直抬高或用物体垫标准为心脏10厘米以上[7]。站立时可将术肢用绷带掉于胸前或者用三角巾托起。一般术后当天可遵医嘱给予患者消肿药物，术后第2天可以适量锻炼术肢，握拳或者挤压握力球等以促进静脉回流，减轻水肿情况，每次运动10min～15min，每天做4次～6次，运动时间和运动强度不可过大。外部环境情况也会影响肢体肿胀情况，房间温度过低时会引起寒战和血管痉挛从而加重静脉回流障碍，所以要注意保持病房合适的温湿度。

4.4 感染

感染主要表现瘘管局部红、肿、热、痛，合并菌血症时全身表现可见寒颤、发热，后果严重[8]。严重的感染亦会造成内瘘的失败，所以护士在对新造瘘的护理上应该严格遵守无菌原则，特别要注意医务人员手带来的医源性的感染。同时加强患者的健康教育嘱患者保持内瘘侧皮肤的清洁干燥，防止污染。患者自身应加强营养提高机体抵抗力，教育患者合理饮食补充维生素B，避免因贫血，营养不良贫血导致皮肤抵抗力降低[9]。除此以外还可以给予一定的抗感染治疗。

5.结论

术后的观察护理和处理对动静脉造瘘的的成功至关重要，如果护理措施不当或观察不及时可造成内瘘的失败。动静脉造瘘术后并发症是要我们医护人员和患者共同努力预防和处理的，医务人员要提高技术水平，护理人员要提高责任心，提高和改进护理措施，同时做好患者的心理护理及健康卫生宣教，减轻其心理压力，增加对动静脉造瘘的认知，患者则要保持良好的心态，积极配合治疗，了解并掌握动静脉内瘘自我护理的方法，提高自我对动静脉内瘘的护理能力，从而提高自己的生命质量。