骨科患者疼痛护理管理新进展

2019-01-05韦春燕

医药前沿 2019年2期

韦春燕

（广西罗城仫佬族自治县人民医院广西河池 546499）

疼痛是种很不愉快的主观感受，常常导致患者出现失眠、焦虑、烦躁、血压异常、免疫功能低下等，对患者康复及生活质量造成严重的影响[1-3]。护士做为疼痛管理的主体力量，如何对其实施有效的管理措施将影响疼痛的控制效果，现将近年来有关骨科疼痛的护理管理新进展综述如下。

1.疼痛的相关知识

1.1 疼痛的成因和体现

骨科患者的疼痛多是由于内部组织受到创伤，产生的生理条件反射对机体的自我保护行为。疼痛的产生贯穿了整个围术期，术中因为施以麻醉的缘故，术后的疼痛问题显得更为棘手。一般麻醉后24小时内，随着药效的消失，患者疼痛的感受会越来越强烈，甚至接下来的数日都将面临疼痛的侵扰，患者可能会出现焦虑、烦躁、失眠、食欲减退等消极状态，而失眠和食欲不良直接影响到患者的精神和营养状况，对患者的内分泌和免疫系统造成破坏。更有甚者，或许会引发术后深静脉血栓及关节僵硬等并发症，极其危害患者健康。

2.疼痛强度评估

疼痛是一种非常私人的主观感受，没有正确的评估就没有正确的治疗。因此疼痛管理的第一步也是最关键的一步就是恰当的、普及的疼痛评估。目前临床常用的评估方法有如下几种。

2.1 数字评分法（Numeric Rating Scale，NRS）

NRS比较容易理解，使用方便，适用于大部分患者，可进行多次评估，在国际上亦有其通用性。NRS的疼痛强度表示方式选用的是0～10之间的数字，其分级标准是：无痛为0；轻度疼痛为1～3；中度疼痛为4～6；重度疼痛为7～9；剧痛为10。操作时，只需要患者画出最能体现自身疼痛的数字即可。

2.2 面部表情疼痛评估法（Faces Pain Scale，FPS）

FPS适用于任何年龄，没有特殊限定和设备要求，对于老人、儿童、急性疼痛和表达能力丧失者尤为适用。该方法需要患者选出与自身疼痛水平一致的脸谱来表示疼痛的程度，临床常用的是修订版6个脸谱疼痛量表：（1）愉快脸谱，没有疼痛计0分；（2）不太开心脸谱，有点疼计1分；（3）不开心脸谱，轻微疼痛计2分；（4）很不开心脸谱，疼痛明显计3分；（5）特别不开心脸谱，严重疼痛计4分；（6）哭泣伤心脸谱，剧烈疼痛，实际不一定哭泣计5分。

2.3 五指法

此法适用人群广，护士对患者评估可以随时进行，不需要携带工具，易于解释和接受。五指法选用5个手指进行疼痛强度评估：剧痛由大拇指表示；重度疼痛由食指表示；中度疼痛，由中指表示；轻度疼痛，由无名指表示；不痛，由小指表示。

2.4 其他

疼痛评估的方法还有很多，例如：视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS） VAS、颜色模拟评估法（CAS）、主诉疼痛分级法（Verbal rating scale，VRS）以及“长海痛尺”评估法等，都各有其适用范围，临床评估过程中，根据不同的人群选择合适的评估方法，可以明显提高疼痛评估的准确性。

3.疼痛的干预措施

随着“以人为本，以患者为中心”护理理念的落实，在骨科病房开展疼痛护理管理已经成为常态，多数医院还开展了无痛病房，疼痛已进入到规范化治疗的时代。一般骨科患者入院后，即开始接受疼痛相关知识的宣教，护士会根据患者情况选择合适的疼痛评估，根据患者客观的疼痛强度给予适度的护理干预措施，依据创伤发生的时间给予冷热敷疗法；给予患者必要的心理干预，与患者沟通了解，获得其内心真实感受，针对性的安慰患者给予必要的心理疏导，给患者建议合适的分散注意力的方法，缓解疼痛。

3.1 三阶梯药物治疗

1986年世界卫生组织（WHO）将三阶梯药物疗法引入临床，最初主要用于癌症患者镇痛，近年将其应用于骨科患者亦取得良好效果：第一阶梯药物用于轻度疼痛患者，包括非阿片类药物的美洛昔康、塞来昔布和尼美舒利等；第二阶梯为弱阿片类药物治疗中度疼痛，包括盐酸曲马多缓释片、可待因等；第三阶梯为强阿片类药物治疗重度疼痛，包括吗啡、盐酸哌替啶、芬太尼等。

3.2 自控镇痛技术（PCA）

PCA是一种新型的镇痛技术，患者可以根据自己情况自行给药，同时也使护士的工作量大大降低。目前骨科患者术后常用的有两种自控镇痛方式：硬膜外自控镇痛（PCEA）和经静脉自控镇痛（PCIA）。PCA技术在临床广泛应用依赖于其诸多的优点[15]：首先可以及时适量的镇痛，避免不足及过量应用镇痛药物；其次对患者呼吸、循环系统有一定的保护作用，且能促进患者免疫功能的恢复，预防术后感染等并发症的发生。

3.3 多模式镇痛

为满足日益增长的镇痛效果需求，多模式镇痛越来越受到推崇，自20世纪90年代以来，这种联合应用不同镇痛机制药物和措施的镇痛模式获得了更好的镇痛效果和更低的副作用，已被得到公认。

4.医护人员疼痛管理知识及态度

在临床工作中由于新人到岗、职务岗位轮调及对患者疼痛处置态度等因素的影响，导致患者疼痛管理存在一定的漏洞：疼痛评估不够准确、患者个体化差异导致疼痛体验不一、系统随访及评估记录不完善等，都会使患者的到的疼痛处置与实际需要不符，从而使患者疼痛得不到有效缓解，影响生活和康复。有研究结果显示，骨科医护人员疼痛管理知识和态度的影响因素包括年龄、教育程度、工作年限及职称等。低年资和低学历的医护人员对疼痛知识的掌握仍需要一定的积累，常用的操作技术及流程仍不熟练，对疼痛管理的重视不足等，都直接影响了患者疼痛管理的效果。因此，在实际工作中，应对不同层级的医护人员实施更加有针对性的培训措施：（1）定期邀请骨科专家及高年资医务人员进行有针对性分层次的培训教育、编制疼痛管理知识和态度教育手册及各种网络平台积极提升医务人员整体的知识和态度水平；（2）对骨科患者疼痛评估与处置制定标准流程，使医护人员在工作中有必要的依据和约束，及时发现疼痛管理中医护人员存在的不足，以实现疼痛患者的标准化护理服务。（3）提高疼痛管理意识，医护对患者疼痛管理的意识提高，有助于疼痛管理的规范化实施，体现以人为本的管理理念。将疼痛管理纳入日常工作绩效考核，对患者进行满意度调查，并与患者的康复质量组成联动，可以有效引起医护人员及科室管理者的重视，从而提升疼痛管理质量。