简述心肺复苏药物应用研究进展

曾宇

（广西钦州市第二人民医院急诊科 广西 钦州 535099）

1.心肺复苏的给药途径

在心肺复苏过程中，通过开通外周静脉通路是比较方便且有效的输液治疗途径。然而外周静脉给药方式下当药物进入到患者中心循环并发挥作用时，需要中间存在5s左右延迟，因此在实施心肺复苏时应该尽可能采取中心静脉给药，即便应用外周静脉给药，也应该尽可能在患者腰部及以上或者颈外静脉行穿刺给药，以促进药物药效尽快发挥[1]。近年来，由骨髓输液通路的给药方式受到临床重视。有研究表明，通过骨髓腔内给药，在药效学和药代动力学方面都同静脉给药相类似，经由骨髓腔内行液体输注和静脉相类似[2]。但受到操作的限制，在进行心肺复苏时通常不采取骨髓内给药[3]。而针对静脉塌陷或者静脉通道无法有效建立时，可考虑采取骨髓注射方式给药，特别是年龄小于6岁的儿童，由于其心脏停搏或者血压过低而引发静脉血管塌陷，在穿刺置管中难度较高，在此情况下可考虑应用骨髓途径行输液给药[4]。

2.心肺复苏药物选择

2.1 肾上腺素

肾上腺素属于天然儿茶酚胺以及肾上腺能体受体激动剂，对于α与β肾上腺素能受体都具有良好的激动作用，常应用在心室纤颤、心脏停搏、无脉性电活动以及无脉性室性心动过速所引发的心脏骤停患者治疗中[5]。

同时肾上腺素也属于临床中心肺复苏治疗中的主要应用药物。然而肾上腺素给药剂量一直以来都存在争议。美国心脏协会在1992年首次推荐的肾上腺素的给药剂量是1mg，并且如若需要2次给药，应用时间间隔约为5min。若应用1mg肾上腺素治疗无效时，方可增加剂量至3～5mg[6]。然而在近几年之内，有诸多学者不推荐静脉复苏早期即应用较大剂量的肾上腺素行静脉推注，主要考虑到肾上腺素对α受体产生刺激，导致血管收缩以及冠脉灌流压力增强，同时将对心脏受体β产生刺激作用，出现正性变时及变力作用，因而当患者心脏停搏后若使用大剂量的肾上腺素有可能引发心脏过度收缩，而导致心肌收缩功能障碍出现石头心状况[7]。近年来，对于肾上腺素的应用剂量相关研究指出，通过增加肾上腺素的使用剂量并不能有效提升心肺复苏成功率，以及改善存活者神经系统功能的效果。美国心脏协会2015年推荐肾上腺素的首选剂量为1mg行静脉注射，可每3～5min行静脉注射1次[8]。若需要采取气管给药，则可将初始剂量增加至2mg，与生理盐水溶合后达到5～10ml方可注入气管。

2.2 血管加压素

在心肺复苏过程中，应用血管加压素可将其作为非肾上腺素能血管收缩类药物，对患者平滑肌V1受体产生刺激作用，而引发周边皮肤小肠脂肪组织血管收缩，同时对于患者冠脉血管以及肾血管床等产生的收缩刺激较轻，并且对于脑血管具有一定扩张作用。应用血管加压素还可增加室颤频率，可提升电除颤的成功率[9]。并且血管加压素类药物并不具备β的肾上腺素，在进行心肺复苏过程中应用血管加压素并不会引发患者骨骼肌血管的舒张，同时也不会引发心肌耗氧量异常增加。同肾上腺素相比，通过应用血管加压素能够显著增加病人冠脉血流及脑血流量。2015年美国心肺复苏指南中，明确指出对于难治性的室颤患者，通过应用血管加压素其效果较肾上腺素更优，同时推荐的肾上腺素使用量为每3～5min/1mg[10]。

2.3 阿托品

阿托品也属于心肺复苏中的常规应用药物。阿托品能够阻断M胆碱能受体，因而可避免患者迷走神经对于心脏产生的抑制性作用，有助于提升窦房结与房室结自律性以及传导性，特别适合应用在迷走神经反射引发的心跳停止患者治疗中[11]。除此之外，阿托品还可以抑制患者腺体过量分泌，对其支气管痉挛症状产生缓解作用，有助于促进呼吸中枢的兴奋，同时还能够确保患者呼吸道畅通，并促进其肺通气。2015年的心肺复苏指南中提出，阿托品推荐应用方法是当患者出现心脏停搏及无脉性电活动情况时，可应用1mg阿托品行静脉注射[12]。若患者为持续性的心脏停搏，可在3～5min之内进行重复给药。若患者仍属于缓慢心律失常则可以0.5～1mg的剂量每3min行静脉注射，总注射剂量为3mg[13]。

2.4 胺碘酮

对于经过除颤应用血管活性药物以及心肺复苏治疗均无反应的患者，或者无脉性室速患者，此时可以考虑应用药物胺碘酮[14]。有研究指出[15]，通过院前静脉应用胺碘酮在室颤患者和无脉性室速患者中的治疗效果比较，应用胺碘酮能够显著提升患者存活率。同时胺碘酮能够有效预防患者心律失常的复发，因此胺碘酮也被认为是提升心律失常患者和无脉性室速患者存活率的重要独立因素。并且胺碘酮在缺血性和非缺血性心脏病以及心脏猝死病人治疗中也作为一级预防用药使用。针对存在器质性心脏病且伴随频发室性早搏以及短阵室速等病人，尤其是复杂性早博且伴随心功能不全患者，容易出现猝死，因此在治疗中如若患者无法植入心律转复除颤器时，应该立即使用胺碘酮治疗。

2.5 镁剂

若患者发生心肌缺氧和缺血之后其氧代谢将受到显著抑制，此时镁离子将大量析出，再加上患者缺氧引发膜通透性显著增加，导致心肌细胞之类的镁离子大量析出，容易出现心肌缺镁[16]。通过补充硫酸镁可对心肌细胞膜的活性K+-Na+泵产生激活作用，有助于促进K+的内流，因而能够发挥稳定细胞膜的治疗作用，确保能够降低异位心律的发生率，同时能够对异位起搏点兴奋和折返产生抑制性作用。因而镁离子具有较优的抗心律失常治疗作用。有报道指出[17]，通过静脉应用镁剂可阻断尖端扭转型室速。

2.6 碳酸氢钠

当患者心脏骤停之后，将出现水电解质及酸碱失衡，进而引发酸中毒。并且酸中毒产生的时间和严重程度与病人心脏停搏时间成正相关关系。有报道指出，患者心脏骤停后主要表现为呼吸性的酸中毒，并且在10min之后才能够产生代谢性的酸中毒[18]。将会导致患者心肌收缩力显著下降，而血管将对儿茶酚胺反应产生抑制性作用，因此对心肺复苏成功率产生影响。在心肺复苏过程中，若未能建立有效人工呼吸，患者机体内二氧化碳无法有效排出，若过早的输入碳酸氢钠，虽然能够促进血液的碱化，然而由于碳酸氢钠无法通过患者血脑屏障，在解离之后二氧化碳将扩散至血脑屏障，促进脑脊液的酸化，将进一步加重患者颅内酸中毒情况，容易引发重度脑水肿[19]。因而在进行心肺复苏的早期，即便患者心脏骤停10min之内，应该以改善患者通气为主，最优的治疗措施为人工呼吸以及气管插管。只有针对长时间的心脏骤停以及严重性代谢酸中毒患者，方可考虑是使用碳酸氢钠治疗[20]。除此之外，对于高钾血症所引发的心脏骤停，或者高血钾危急患者生命安全时，方可考虑应用碳酸氢钠治疗。

2.7 利多卡因

利多卡也是心肺复苏中的常用药物，在以往治疗中利多卡因更多地是作为治疗宽QRS波心律失常的一线药物，然而一项关于利多卡因与胺碘酮的随机对照研究发现，应用利多卡治疗中出现的心室停搏发生率相对较高[21]。而在一项院前双盲随机对照中也发现，药物胺碘酮在改善患者存活出院率方面效果好于利多卡因，特别是由于利多卡因非常容易引起除颤之后发生心脏停搏。因此2005年的心肺复苏指南中也建议：针对心脏骤停病人利多卡因长期及短期疗效都未被证实，可将利多卡因考虑作为胺碘酮替代药物，在没有胺碘酮时可以选择使用[22]。推荐的用法为：初始剂量1～1.5mg/kg，若患者VF/无脉VT持续，可于5～10min后再次应用0.5～0.75mg/kg，最大量应≤3mg/kg，这也和ECC2000指南中所推荐的剂量相同。

3.小结

经过数十年发展，心肺复苏药物的种类不断增多，为患者的救治提供了更多药物选择途径。常用的心肺复苏药物仍然是血管加压素、肾上腺素、阿托品、胺碘酮等，在药物选择过程中仍然需要结合患者具体情况进行合理选择。总而言之心肺复苏的治疗用药和急诊医学同样都处于快速的发展和进步当中，以上药物在临床实践应用中仍存在一定的争议，需要广大医学工作者在临床实践工作中不断进行总结和修正，并提升疗效、降低药物不良反应。值得注意的是，心肺复苏属于一整套联系紧密的人工、药物和机械密切配合的整体，若忽略了患者早期心脏按压及人工呼吸，那么任何心肺复苏药物都将失去其原有作用。目前心肺复苏的抢救工作中仍然存在诸多问题，部分患者无法实现成功抢救，未来广大临床医学工作者仍然还需要立足实践，不断总结临床经验，探索心肺复苏的合理用药方式，提高药物选择合理性，提升患者的抢救成功率。