1例卵巢颗粒细胞瘤的影像分析

张明轩 唐贵显

（贵定县人民医院 贵州 贵定 551300）

1.病例介绍

患者，女，31岁，出现阴道流血，色暗红，同既往月经量，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无腹泻纳差，无头晕头痛等不适，自认为月经来潮，未重视，未诊治，阴道流血无好转。妇检：盆腔偏左侧扪及一大小约6mm×10mm包块，质中，表面光滑，活动度欠佳，无压痛及反跳痛。本院磁共振检查：子宫后壁见类圆形占位病变，大小约54mm×116mm×95mm，T1WI及T2WI呈高、低混杂信号，增强扫描轻中度强化，弥散部分轻度受限。影像诊断：子宫浆膜下肌瘤伴黏液变性。

病理结果：左侧卵巢成人型颗粒细胞瘤，包膜未见侵犯。

免疫组化：左侧卵巢成人型颗粒细胞瘤。

2.诊断

卵巢颗粒细胞瘤是临床特征明显的肿瘤，如发现附件较大包块伴有明显的雌激素刺激引起的内分泌紊乱症状，诊断多不困难。对于临床症状不典型的患者，则要根据其年龄、肿瘤大小、质地、辅助检查等综合资料加以分析、鉴别后，得出较准确的诊断。尚有少数患者，需术中冰冻病理检查得以确诊。颗粒细胞瘤发病高峰在绝经前后期，最大特点是分泌雌激素，伴有子富内膜增生、息肉等，肿块形态欠规则，呈不规则形及类圆形。肿瘤包膜尚完整，边界清晰，影像表现为实性肿块，或伴有出血、纤维变性，或多房囊性、或完全囊性，可呈多房分隔、蜂窝状改变，实性成分在磁共振T2WI上呈中高信号或混杂信号，增强后呈中度强化。与上皮性肿瘤相比没有乳头状突起，少有腹膜种植。可伴子宫增大、内膜增厚、出血。3-25%病例可同时发生子宫内膜癌。

鉴别诊断：

（1）浆膜下肌瘤/阔韧带肌瘤——多见于30～50岁育龄妇女，发病年龄稍大，癌标正常，无血清AFP或B-HCG 、LDH的升高，子宫动脉分支供血，较大的子宫肌瘤容易玻璃样变性及出血，CT 平扫密度呈软组织密度，阔韧带肌瘤沿阔韧带走行，边界清楚；MRI 检查T1WI呈中等信号，T2WI呈低信号；动脉期明显强化，静脉期强化轻度减弱，呈快进慢出；子宫肌瘤是良性肿瘤，恶变可能性太少，与周围组织分界清晰，无浸润，无肿大淋巴结，无远处转移。

（2）卵黄囊瘤（内胚窦瘤）——与颗粒细胞瘤相同点：均好发于青少年，病灶内密度和信号欠均匀，可见条状纤维血管间隔，动态增强扫描呈轻中度强化，延迟期强化幅度升高；不同点：对于内胚窦瘤，大多出现血清AFP水平的显著升高，男性较女性多见，密度相对不均，坏死囊变明显，钙化罕见，腹腔积液多见，部分内胚窦瘤密度和信号欠均匀，可呈网状及蜂窝状。与周围组织显示不清，局部有侵犯，腹腔内淋巴结肿大，可有远处淋巴结转移。

（3）卵巢无性细胞瘤——好发于儿童及生育期女性大多数发生于10～30岁。无性细胞瘤通常为血清LDH或碱性磷酸酶水平升高，病理上分为单纯型和混合型：单纯型表现为分叶状或类圆形软组织种块， 以实性成分为主，可伴有不同程度的囊变坏死，瘤体大，肿瘤界限清楚，常有较完整纤维包膜，MRI呈等、稍长T1等稍长T2信号，增强扫描实性成分呈渐进性轻～中度强化，瘤内见纤维血管分隔与结节样改变，周围组织受侵和远处转移发生率较低；混合型表现为：容易发生坏死囊变，表现为囊实性肿块，边界不规型，实性成分肿瘤血管丰富呈蔓状或丛状，表现为不均匀明显强化，恶性度高。转移少见，对化疗敏感。

（4）卵泡膜细胞瘤——多发生于40岁以上绝经后女性，可产生雌激素，子宫内膜发生增生反应，可见CA125升高，肿瘤高含脂质，多为实性，边界清楚，血供不丰富。CT平扫低于肌肉密度，MRI抑脂T2WI呈等信号，增强后轻度强化，呈慢进慢出方式。

3.讨论

卵巢肿瘤分四类，分别是上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索-间质肿瘤、未分类肿瘤，其中卵巢颗粒细胞瘤是性索一间质肿瘤的主要类型，卡—埃尔氏小体为该瘤的特征。可以通过检测患者血中雌激素、孕激素、睾酮、促性腺激素及尿中雌激素水平，阴道细胞学涂片检查协助临床分析及诊断；MRI、CT、B超等检查方法对盆腔肿块的位置、来源基本能诊断，肿块与子宫及周围脏器的关系也能显示，肿块是否囊实性显示比较清楚，但是却无法确诊肿瘤的组织学类别，亦较难估计其良、恶性。卵巢肿瘤影像诊断思路方面要从患者年龄、实验室检查、影像学表现来思考：年轻女性主要考虑生殖细胞肿瘤，老年女性考虑上皮性肿瘤，围绝经期考虑性索间质肿瘤；CA125增高考虑恶性上皮肿瘤，AFP增高考虑内胚窦瘤，HCG增高考虑未成熟畸胎瘤，雌激素增高考虑颗粒细胞瘤或卵泡膜细胞瘤，雄激素增高考虑支持-间质细胞瘤，LDH或碱性磷酸酶水平增高考虑无性细胞瘤。诊断性刮宫可以对肿瘤刺激下的子宫内膜增生及癌前或癌变可进行准确了解。