朱翠玲教授辨治应激性心肌病验案一则

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应激性心肌病又称 Tako-Tsubo 心肌病或短暂性左室心尖球状扩张，1991年由日本学者首次报道，好发于绝经期女性，一般认为，剧烈的躯体或情感应激后出现一过性的左心室收缩功能异常，根据其临床表现、心电图以及心肌酶学改变，此病在临床上易被误诊为心肌梗死[1]，但冠状动脉造影无明显冠状动脉病变，左心室造影呈现一种特征性心肌运动。中医认为，本病多因应激诱发，与情志关系密切，属“胸痹”“心衰病”“郁证”等范畴，中医药在调畅气机，调理情志，改善心功能等方面有其独特优势，同时能改善心功能，提高生活质量。笔者有幸录得朱翠玲教授临证验案一则，或可显示中医药对应激性心肌病的某些优势。

1 资 料

病人，女，49岁，于2016年10月12日初诊，主因间断心慌胸闷4年，加重1周。病人于4年前生气后出现心慌，胸闷，气短，每于情绪激动后加重，休息后稍缓解，遂至当地医院就诊，给予口服药物治疗后(具体药物不详)，逐渐缓解。之后上述症状反复发作，未予重视。2016年9月6日，因至亲去世，病情急剧加重，至郑州市某三级甲等医院住院治疗，入院后急查心电图：V1～V4导联无Q波型ST段弓背抬高0.1～0.2 mV，V3～V6导联T波倒置；急查心肌肌钙蛋白I 2.28 ng /mL；N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)：1 390 pg/mL；心脏彩超：左心房(LA)37 mm，左心室收缩末期内径(LVDd)67 mm，左室射血分数(LVEF)43%，提示：左心增大；室壁搏动幅度普遍减弱；左心功能下降(收缩+舒张)；其他检查未见明显异常，考虑急性ST抬高型心肌梗死，遂行冠状动脉造影示：①冠状动脉分布呈(左)优势型；②左冠脉开口、起源、分布正常；左主干内膜光滑；前降支主干及其分支未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；回旋支主干及其分支未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；③右冠状动脉开口于左窦；右冠状动脉主干及其分支未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；未行左室造影。给予培哚普利片4 mg每日1次、呋塞米片40 mg每日1次、螺内酯片20 mg 每日2次、琥珀酸美托洛尔片47.5 mg 每日1次、单硝酸异山梨酯缓释片40 mg 每日1次、曲美他嗪片20 mg 每日3次等治疗，症状好转后出院。之后多因情绪激动或生气后诱发，多次就诊，治疗效果一般。2016年10月7日，在焦作市某医院查心脏彩超：LA39 mm，LVDd67 mm，左室射血分数LVEF35%，提示：符合扩张型心肌病超声改变；左心功能下降。心电图示：窦性心动过速伴ST-T改变。

刻下症：神志清，精神差，心慌胸闷气短，每于情绪激动后加重，休息后稍缓解，腹胀纳差，眠差，二便正常。查体：血压126/70 mmHg，双下肢轻微水肿。舌质暗红，苔腻，边有齿痕，脉弦数。西医诊断：扩张型心肌病？心功能不全，心功能Ⅱ级(NYHA分级)；中医诊断：心衰病肝郁脾虚兼血瘀证。治则：疏肝健脾，活血化瘀。处理：在西药基础上，给予小柴胡汤合丹参饮加减，组方：柴胡15 g，茯苓20 g，清半夏12 g，人参5 g，丹参20 g，栀子15 g，淡豆豉15 g，车前子15 g，厚朴10 g，郁金10 g，山楂20 g，枳壳10 g，砂仁8 g，益母草20 g，甘草6 g。7付，浓煎服，日一付。嘱畅情志，勿劳累。

2016年10月26日二诊：自诉上述症状较前减轻，情绪好转，2 h前情绪波动后突发咳嗽咳痰，胸闷气短，全身乏力，腹胀，由门诊急收治我院，查体：血压108/73 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界向左扩大。心率95次/ min，律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢轻微水肿，舌质淡暗，苔白腻，边有齿痕，脉细数。急查心梗三项、D2聚体、心肌酶谱均在正常范围，NT-proBNP<100 pg/mL；查心电图：①窦性心动过速伴ST-T改变，②偶发室性早搏；心脏彩超：LA 35 mm，LVDd 53 mm，LVEF 40%，提示：左心增大(以左室为主)；左室壁运动幅度欠协调；左心功能偏低(收缩+舒张)；二尖瓣少量反流。余检查结果未见明显异常。结合病人精神应激病史、临床症状及冠状动脉造影结果，考虑“应激性心肌病”，此时处于心功能不全恢复期，中医诊断：心衰病、肺脾两虚、痰饮阻肺证，治则：补肺健脾、化痰祛湿，处理：停用单硝酸异山梨酯缓释片，加用芪苈强心胶囊3粒 每日3次，予保元汤合苓桂术甘汤加减，组方：人参10 g，黄芪30 g，桂枝12 g，炒白术15 g，陈皮12 g，清半夏15 g，茯苓20 g，枳壳12 g，砂仁10 g，泽泻15 g，薏苡仁20 g，厚朴15 g，干姜10 g，益母草20 g，炒山楂20 g， 甘草6 g。5付，浓煎服，日一付。5 d后，病人心慌、胸闷气短较前好转，偶有咳嗽咳痰，腹胀，查体：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心率80次/min，律齐，双下肢无水肿，舌质淡暗，苔白腻，边有齿痕，脉细数。处理：呋塞米片20 mg 每日1次、螺内酯片20 mg 每日1次、琥珀酸美托洛尔片71.25 mg 每日1次，余药物用量用法同前，予生脉散加味，组方：太子参30 g，麦冬20 g，五味子12 g，黄芪30 g，陈皮15 g，茯苓20 g，厚朴12 g，泽泻15 g，赤芍15 g，白芍15 g，当归20 g，益母草20 g，苦杏仁12 g，炒酸枣仁30 g，炙甘草12 g，山楂20 g。5付，浓煎服，日一付。随访半年，病人平素情绪平稳，上述症状偶有出现，不影响日常生活，心功能恢复，但未见复查心脏彩超结果。

2 讨 论

目前应激性心肌病机制尚未完全阐明，大多数学者认为与交感神经过度兴奋、冠状动脉痉挛及冠状动脉微血管功能障碍及雌激素缺乏等因素有关[2]，诊断标准[3]：左室心尖和中部区域室壁运动出现短暂的、超出单支血管范围的、可逆的收缩功能障碍；冠状动脉造影无有意义的狭窄(狭窄< 50% )，或无急性斑块破裂的证据；新近心电图异常、肌钙蛋白升高；排除近期颅脑外伤、颅内出血性疾病、阻塞性冠状动脉疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。治疗方面[3-4]，主要通过利尿、扩血管、必要的机械辅助循环等标准措施治疗急性左心室功能障碍所致的充血性心力衰竭。从本病例治疗方案可看出，虽对充血性心力衰竭经充分的药物治疗后，仍会因躯体或情感等诱因而出现胸闷气短等临床症状，加用中医药治疗后，可明显改善症状，提高生活质量。

临证时应将西医的病与中医的证紧密联系，病证结合。西医辨病，明确疾病的病理生理状态，把握疾病发展的变化规律及病情之轻重缓急；中医辨证，运用整体观，审视五脏六腑功能，气血津液运行状态。朱师认为，应激性心肌病当属心衰病范畴，其病机以心之气(阴)阳亏虚为本，血瘀、痰饮为标，同时指出证候特征以气虚血瘀统奴，常向阳虚、阴虚转化，并兼见痰饮之候[5]。本案病人主因情感波动而发病，致肝气郁结，脉道不利，血液黏稠，血脉凝滞而表现心阳相对不足之候；若外邪侵袭或寒从内生，致阴寒偏盛，脉道滞涩，阴长阳消，逐步发展为心阳绝对不足，血脉凝滞，血不利则为水，发为痰饮水湿瘀阻而出现本虚标实之证；病久或前期应用利水之品，易致阴津耗伤，阴阳俱虚兼见痰饮血瘀之候。故朱师根据其证候演变规律，分三个阶段辨证治之：第一阶段，气滞血瘀为主，予小柴胡汤合丹参饮加减；第二阶段，气虚痰聚为主，予保元汤合苓桂术甘汤加减；第三阶段，气阴两虚为本，痰瘀阻滞为标，予生脉散加味。以上三法，均加入茯苓、厚朴、甘草等顾胃气，补脾气，使水湿得化，气血冲和，症除病解。