人工流产术前术后阴道微生态状况的研究进展

张江琴（综述）（通讯作者） 傅锦坚（审校）

（柳州市妇幼保健院妇科门诊 广西 柳州 545001）

女性阴道微生态系统是由微生态菌群、局部免疫及特殊的解剖结构共同构成的一个复杂体系，同时也受机体内分泌的影响和调控。妇女阴道分泌物正常情况下可分离出数十种微生物，以乳酸杆菌为主。

妊娠期阴道前庭分泌的腺体明显增加，阴道内分泌物增多，外阴湿润有利于各种微生物的生长和繁殖［1］。雌激素水平急剧上升，阴道上皮对念珠菌的吸附能力增强，念珠菌异常增长转变成致病菌群；阴道上皮细胞内的糖原水平不断升高，阴道乳酸浓度升高［2］，pH值改变，有利于阴道耐酸菌的生长繁殖。再加上妊娠期可能因为阴道黏膜充血、通透性增加甚至水肿而造成阴道黏膜的损伤［3］，同时女性在这一特殊时期细胞免疫功能也可能会降低[4]，因此阴道微生态平衡在妊娠期极易被破坏，病原菌大量繁殖，进而引发生殖道系统感染的相关疾病[5]。研究表明妊娠期阴道分泌物中的念珠菌、表皮葡萄球菌、丙酸杆菌、棒状杆菌、粪肠球菌、支原体、衣原体等各种类型微生物的分离率均明显增加[6-8]。

人工流产负压吸宫术作为一种有创、侵袭性操作，会破坏妇女生殖道环境。生殖道感染、不孕症和宫外孕等疾病是人工流产术后的常见并发症[9-10]。流产术后生殖道感染是指术后 2周内由于致病菌的感染而发生的生殖器官炎性反应，包括子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎等[11-12]。研究表明引起妇女生殖道感染的病原微生物大体上以革兰阴性杆菌多见，而革兰阳性球菌、真菌等的感染仍可发生［13］。生殖道感染不仅严重危害女性的生理健康，也给患者造成了心理上的严重伤害和沉重的经济负担。因此，研究人工流产术前、术后阴道微生态情况对指导治疗术前阴道微生态失衡，预防术后生殖道、盆腔感染有重要意义。

另外临床中发现早孕人流术前已出现阴道微生态失衡的女性，虽然术前已针对病原菌进行治疗达到了手术要求标准，但在施行人工流产术后短期内亦容易再次出现微生态失衡；而术前微生态正常的女性，术后发生微生态失衡的机率相对低。其原因可能在于目前人流术前的阴道微生态失衡治疗仍然停留在用抗生素杀灭或抑制优势致病菌的阶段，没有在此之后进一步调理阴道微生态至正常状态。由于手术时机所限，人流术前人们往往急于控制病原菌，以期快速施行手术，而应用乳酸菌调理阴道微生态至平衡是个相对较长的过程［14］，目前还未被广泛采纳。抗生素在杀灭致病菌的同时亦对阴道其他细菌有明显影响，仅仅针对病原菌的治疗方式导致阴道乳酸菌比例仍低，pH值偏高，对致病菌的抵抗力差。此类患者在接受有创侵入性的人流术操作后，阴道环境进一步破坏，持续存在的内源性微生态失衡合并外源性致病菌侵入致病，这两者都是术后微生态失衡易于复发的重要因素。王素英等［15］分别用甲硝唑栓剂和活性乳酸菌治疗复发性细菌性阴道病，发现短期疗效差异无统计学意义，但用乳酸菌治疗后1个月及3个月，甲硝唑栓剂组复发率显著高于乳酸菌组，乳酸菌组1个月，3个月复发率分别为0、5.9%，而甲硝唑栓剂组复发率高达33.35%、43.35%。

人流术后的各种用药对阴道微生态有无影响？是正向还是负向调理作用？答案尚未明了。目前由于“流产后关爱（Post Abortion-Care,PAC）”项目在国内各级医院的计划生育科已广泛开展，该项目的宗旨之一就是“提倡妇女流产后立即落实高效避孕措施，避免短期内重复流产”。所以人流术后常规应用的第一种药为复方口服避孕药(雌、孕激素组合)。雌激素在阴道微生态的调节中占有重要作用，其通过与阴道上皮雌激素受体结合，促进糖原生成。乳酸杆菌促进糖原分解为乳酸，利于阴道保持酸性环境和一定抵抗力。另一方面雌激素可以转化细菌表面的负电荷，使乳酸菌更易与阴道壁黏附。雌激素对阴道微生态的保护作用已得到广大共识。同时复方避孕药里也含有一定比例的孕激素。孕激素加快阴道上皮细胞脱落，降低阴道乳酸杆菌数量和清洁度，故推测孕激素降低阴道免疫力，易导致阴道微生态失调。但目前尚未见相关报道。

第二种术后常用药物为预防感染药物。由于现在抗生素的严格限制，越来越多的术后预防感染治疗转为使用中成药物。解素玲［16］在比较人流术后口服使用阿奇霉素和中成药物妇炎消胶囊预防感染的有效性后发现两组在阴道出血持续时间、出血量、腹痛消失时间、术后阴道分泌物异常率的差别有统计学意义，中药组人群术后恢复优于抗生素组。其原因在于抗生素只是有效控制了其指征范围内的致病菌，更易引起整体菌群失调，阴道微生态失衡。而且抗生素不能较好的防治术后的阴道流血及月经失调，而这种出血易增加阴道感染的机会。对于流产后的阴道流血、腹痛、感染等，中药有确切疗效［17］。中药通过其多重成份达到止血、抗炎、促子宫修复等多重作用，从而推测对人流术后阴道微生态恢复可能有正向作用，但目前亦未见相关报道。

综上所述，目前对人工流产人群术前阴道微生态状态的调查研究众多，但是同时进行人流术前、术后两种微生态状况的对比研究文献较少，并且并未阐明术后用药对阴道微生态的调理作用如何。另外，术前就有阴道微生态失衡的人群经过病原菌治疗接受手术后，在术后一个月阴道微生态状况如何，目前未有文献系统研究。因此，仍需大量研究去明确人流术前、术后女性阴道微生态流行病学特征，了解术后用药对阴道微生态有无正调节作用，术前微生态正常组及失调后治疗组两种人群术后微生态状况有无差异，从而为指导术前阴道微生态失衡的治疗，术后用药，避免术后生殖道感染，促进术后阴道微生态恢复平衡提供科学依据。