ICD-10肿瘤编码准确性影响因素和解决对策

严惠莲 廖定轲 王洁容 王永杰

中山大学附属肿瘤医院病案统计科，广东广州 510060

国际中对于疾病的分类法大都以病因为主的多种性分类方法。其为国际之间信息交流的重要方式。另外也为全球范围中疾病、损伤和死亡的一致性分类标准。从一定意义上来讲，其也是医学以及卫生统计的重要性基础。疾病分类编码为提取患者病案资料的重要内容，精准的分类编码能够代表病案管理水平良好，另外其在医学教学、临床科研和院内管理中也发挥了相当重要的现实意义[1]。我们平日工作里，存在诸多对于ICD-10 编码准确性造成影响的因素。结合实际情况，本文全面分析ICD-10 恶性肿瘤编码准确性影响因素以及相关解决对策，现报道如下。

1 影响ICD-10肿瘤编码准确性的主要因素

1.1 编码人员没有正确理解“癌”和“瘤”的区别

1.1.1 肿瘤编码复杂性 肿瘤编码较为复杂，由多个部分构成，包括原发肿瘤的位置、病理组织学分型、发展状态、合并症等。如胸腺恶性肿瘤编码为C37.x00，进一步补充病理组织学诊断为C78.200，M81400/6，合并胸膜继发恶性肿瘤编码为M81400/3。合并其他疾病时，需要同时对疾病编码，胸腺动态未定肿瘤编码为D38.400，胸腺动态未定肿瘤编码为G70.002，I10.x00，重症肌无力，眼肌型，高血压病编码为M85830/1。

1.1.2 不同“瘤”性质 称为“瘤”不一定是良性肿瘤，有的是恶性的。如脂肪肉瘤、淋巴瘤和骨髓瘤[2]。

1.1.3 名为“瘤”实则非肿瘤 如多功能性功能性卵巢瘤为多类囊肿广义诊断具体名称，而粉瘤则指的是皮脂腺囊肿[3]。

1.1.4 无实质性肿瘤的恶性肿瘤疾病 以血液系统恶性肿瘤为代表，包括急性淋巴细胞白血病等；此外，皮革胃等疾病也属于未见肿瘤的癌症[4]。

1.2 编码者对于恶性肿瘤疾病选择错误

在ICD-10 中，对恶性肿瘤实施编码为一个难点话题。因为绝大部分肿瘤病患均是多次住院。在这种情况下，医生诊断中极易出现简单化笼统化的弊端[5]。此类情况会对编码者在开展编码过程中带来诸多困扰。依照当前现有ICD-10 编码原则对于肿瘤疾病不管是转移型还是原发型，只要其为一类相关医疗事件的焦点问题，就应当视为主要编码来进行相关工作[6]。如果肿瘤已经切除或已经治疗，由于并发症或者持续性治疗再次入院时，主要诊断编码不改变，应根据本次就诊情况进行其他诊断ICD 码，对主要诊断ICD 码进行补充[7]。二次治疗显示肿瘤转移者，应对主要诊断ICD 码进行补充，以胸腺恶性肿瘤为例，胸腺恶性肿瘤主要诊断ICD 码为C37.x00，进一步诊断确定为C37.000，患者转移情况复杂，包括肺继发恶性肿瘤、胸膜继发恶性肿瘤、锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤、腋下淋巴结继发恶性肿瘤，其ICD 码补充为C78.200，C77.007，C77.301，M85850/6，M85850/6，M85850/6，M85850/6，ICD 形态码为M85850/3。再比如，对于肺上叶腺癌肝转移，如果患者在外院未治疗，首次入院治疗，主要诊断应编码为C34.101，M81400/3，次要诊断为C78.700，M81400/6；如果患者外院已做了肺癌切除手术，首次为了肝转移入院治疗，那么应当选择肝转移为主要诊断，其主要编码C78.700，M81400/6，次要编码为C34.101，M81400/3；如果外院已经确认并治疗肺癌肝转移，首次入院患者或首次已确认疾病再次入院患者，以此次住院目的为主要诊断，如果患者此次住院死亡，则以肺上叶腺癌为主要诊断，肝转移为次要诊断，另外需要加次要诊断呼吸衰竭及循环衰竭。如患者此次入院因治疗禁忌未进行治疗，已禁忌证为主要编码或次要诊断为z53 类目[8-9]。

1.3 医生诊断对于肿瘤编码原则掌握不精准

当前，肿瘤编码的细节逐渐完善，要求根据临床诊断资料进行极其细致的分类编码，若医师对于肿瘤编码原则掌握不精准，则极易出现编码错误或不完善的问题[10-11]。如神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、内胚窦瘤。所以，医生使用过于简单的诊断名称，会令编码者在开展实际过程中出现残余类目.8和.9。继而出现垃圾编码，在一定程度上对编码的准确性和资料可利用性造成不利影响。此外，对于动态未定或动态未知的肿瘤，不应随意拼凑，应标明其未知情况，如D38.400 表示胸腺动态未定或动态未知的肿瘤。

1.4 未能及时掌握疾病诊断，信息填写不全

医师对患者临床资料的信息填写不全，或未能及时掌握疾病诊断，会给编码员带来困扰[12]。当前国际疾病分类要求，病案编码时需全面指明类目，要符合亚目，甚至有的疾病要细化到细目条件。只有这样，才能提供有价值的信息。如胸腺动态未定肿瘤，主要诊断ICD 码为D38.400，患者其他诊断为肺下叶恶性肿瘤，纵隔淋巴结继发恶性肿瘤，复合癌，高血压病，慢性胃溃疡，其他编码为C34.301，C77.103，C97.x01，I10.x00，K25.700，M80410/3，M80410/6，M85820/1。

2 对于恶性肿瘤ICD-10编码对策

2.1 创建正确编码流程

2.1.1 有效确认肿瘤形态学的主导词 部分肿瘤形态学后有直接性部位编码。如淋巴瘤、脂肪瘤、骨髓瘤、白血病等。其能够一次完成编码[13]。在此之后，在第三卷索引及肿瘤表中寻找部位码，在此之后核对第一卷，确定最后编码。

2.1.2 查阅病例重要性 针对肿瘤病患，首页通常没有注明。因此必须查阅病历，详细分析以及了解病患本次住院根本目的。第一次住院、化疗以及放疗、因肿瘤死亡情况必须有相应的编码支持。

2.1.3 肿瘤特殊符号意义 肿瘤的特殊符号有“#”和“◇”。“#”只出现在第三卷索引的肿瘤表中，与肿瘤形态学编码密切相关，如上皮细胞癌或鳞状细胞癌，肿瘤部位标有“#”，那么应在皮肤下面查找编码，如面部鳞状细胞癌，查找方法：癌-鳞状（细胞）（M8070/3），肿瘤（肿瘤表）-面NEC#C76.3，肿瘤部位标有#，所以应在皮肤下面查找编码，肿瘤（肿瘤表）-皮肤-面C44.3（按原发性肿瘤编码）；如面部乳头状瘤，查找方法：乳头状瘤（M8050/0），肿瘤（肿瘤表）-面NEC#C76.3，肿瘤（肿瘤表）-皮肤—面D23.3（按良性肿瘤编码）。“◇”只出现在第三卷索引的肿瘤表中，编码原则为：当部位标有“◇”时，（1）只适合于骨源性和牙源性恶性原发肿瘤（形态学编码在M918-M934）之间的部位编码；（2）任何类型的恶性肿瘤若肿瘤形态学的编码不在（M918-M934）都被认为是从另外一部分转移而来[14]。

2.2 积极提升临床医生书写病案的品质

使用有效方式，全面强化临床医生对于疾病病案的书写质量有着相当重要的现实意义[15]。医院方面应当积极重视和推广，ICD-10 相关的知识，通过纠正编码错误，提高编码工作质量。此外，应注意良性肿瘤的编码也存在较多易错点，不能松懈，如胸腺囊肿为E32.801，其临床诊断中还显示伴有肺炎性肿块，则应补充其他诊断编码J98.406，合并非胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症，多发性肝囊肿，后天性肾囊肿，结节性甲状腺肿，进一步补充其他诊断ICD 码为E11.900，K76.806，N28.100，E04.902。

2.3 积极提升编码工作人员的自身素质

要想在根本上提升编码质量，首要条件是提升使用有效方法提升编码人员的自身素质[16]。由于ICD-10 为一类有着良好的责任感，而且也应积极提升自身编码水平。在进行实际工作时，不可单一凭靠病历首页诊断加以编码，必须认真翻阅病历。这一点重点体现在有关检验单和手术记录之中。倘若一时间未能查询到编码，应对上述资料加以综合化分析，进而实现准确书写编码。

2.4 主要诊断编码原则

应当依照患者就诊具体情况以及来院治疗的根本目的择取主要编码，实现疾病分类。详细原则如下。

2.4.1 首次就诊者 原发性肿瘤并转移，患者外院疾病未确定，患者第一次来院就诊，并且不是对继发部位开展治疗，可选择原发性肿瘤为主要诊断类别。否则就要依照治疗实际情况加以选择。对于没有指明原发部位的继发性肿瘤，则取继发性肿瘤为主要诊断依据，如肝转移癌原发部位不明，首次住院做了肝肿瘤消融术，肝转移癌（C78.7，M80100/6）为主要编码，原发部位不明（C76.7，M80100/3）为次要编码。

2.4.2 非首次就诊者 对于已经发现，确定为继发癌，并且非首次住院者。患者在住院前后发现新继发病灶并接受治疗者。以新继发病灶为主要编码。

2.4.3 接受放疗以及化疗的肿瘤患者 除原发肿瘤或选择继发性肿瘤信息编码外，还应根据后续治疗情况进行编码。如患者入院时检查显示为胸腺动态未定或动态未知的肿瘤，主要诊断编码为D38.400，其他诊断为甲状腺肿物，原发性高血压，肾结石，编码为E07.901，I10.x09，N20.000，形态学编码为M85820/1，进一步临床诊断显示为胸腺囊肿，主要编码则需要更换为E32.801。如乳腺癌患者在三年前已经切除病灶，而本次以肺部继发性癌症来院接受治疗，正确编码选择应当为肺继发性恶性肿瘤C78.0 为主要编码。

2.5 肿瘤的交搭跨越编码选择原则

肿瘤位置编码类目相同但亚目不同，应当分类于该类目的中。如贲门胃体癌编码为C16.8。倘若另有所指，应当依照指示完成编码。如胃癌和食管癌C16.0，起源位置已经确定，如食管癌累及贲门，则编码为C15.9。相邻位置肿瘤类目存在差异，应当依照归属系统完成分类，亚目均为.8。

3 小结

总而言之，为了实现系统精准的对恶性肿瘤ICD-10 诊断加以命名，医生应当做好临床诊断，而编码员则应当仔细认真全面阅读病历，遇到编码疑难问题多与其他编码员、临床医生及病理医生沟通，作出最准确的疾病编码。通过准确的编码，这种方式才能够精准的为临床教学、医疗、科研提供合理化信息，进而提升病案资料的综合利用价值。