刘真教授从脾胃论治心血管疾病举隅

心血管疾病是心脏及血管疾病的统称，包括冠心病、高血压病、心律失常、脑血管病等多种疾病，具有高患病率、高致残率及高死亡率的特点。国家心血管病中心最近发布的《中国心血管病报告2017》估计，我国心血管疾病病人数已达2.9亿人。在医疗水平迅猛发展的今天，仍严重危害人类健康。刘真教授是石家庄市中医院主任医师、河北医科大学教授、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师承首届国医大师路志正教授，在继承路老“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”的调理脾胃学术思想基础上，依据“脾胃为后天之本、气血生化之源”等理论观点，在临床中以脾胃为中心，辨证论治心血管疾病取得了良好的疗效，现将代表性病案3则总结如下。

1 从脾胃论治心律失常

病人，女，65岁。因“反复心悸、气短5年，加重1天”于2018年1月16日就诊。诊断为“心律失常，心房颤动”，既往高血压病、甲状腺功能亢进131I治疗后并发甲状腺机能减退、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性胃炎、反流性食管炎病史。病人近年来因“心房颤动”反复发作，多次于省、市级中西医专科医院就诊，曾口服比索洛尔、普罗帕酮、索他洛尔等药物维持窦性心律，预防心房颤动发作，自诉普罗帕酮效果较好，但口服普罗帕酮后胃痛、胃胀等不良反应明显而不能坚持服药。病人患有甲状腺疾病，平素应用左甲状腺素片，他院告知不能应用胺碘酮，建议其行射频消融术治疗，病人拒绝，来我院就诊，查心电图提示：心房颤动98次/min，多导联T波低平。刻下：心悸、胸闷，善太息，口干口苦，胃脘胀满、胃痛，时有呃逆，纳寐差，小便调，大便不成形、黏滞不爽，日一行。舌质紫暗，苔白，脉沉滑不齐。诊断：心悸。辨证：肝胃不和，瘀血阻络。治则：舒肝和胃、理气止痛、活血化瘀。处方：半夏泻心汤、瓦橘散加减。首诊处方：清半夏6 g，黄连9 g，黄芩9 g，高良姜6 g，党参6 g，甘草6 g，醋莪术10 g，瓦楞子15 g，化橘红10 g，芦根30 g，浙贝母10 g，炒谷芽30 g，厚朴花10 g，枳壳10 g，炒莱菔子15 g，海螵蛸30 g，炒紫苏子15 g，柴胡10 g，百合30 g，7剂。二诊：服药后病人心悸、胸闷症状均改善，胃脘部不舒、口干口苦亦明显减轻，自述胸前区时有刺痛，偶有呃逆，纳食增多，睡眠改善，二便调。舌质紫暗，苔白，脉沉滑。复查心电图：窦性心律，心率52次/min， T波低平。二诊处方：原方加旋覆花12 g、茜草20 g，7剂。再服7剂后诸症均明显改善，后门诊坚持复诊，未服用抗心律失常药物，1个月后复查动态心电图提示为“窦性心律，偶发室上性期前收缩”，随访3个月病情稳定。

按：该病人“心房颤动”诊断明确，因胃病等诸多因素导致其不能应用抗心律失常药物治疗心房颤动，故病情反复发作多年，病人多次住院。结合该病人四诊所见，辨证为“肝胃不和，瘀血阻络”，病人为老年女性，平素多恼怒忧思，肝气郁滞，木不疏土，中焦气机升降失常，胃失和降，故见胃痛、胃胀、呃逆、善太息；气郁日久血行不畅而生瘀，心脉瘀阻，心失所养，加之肝火扰动心神，故见心悸、不寐、胸闷、胸痛；肝郁脾虚，故见大便不成形、黏滞；肝气郁久化热，肝胃之热循经上扰、迫灼津液，故见口干口苦；舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑不齐皆为肝胃不和、瘀血阻络之像。本证属病位在心，涉及肝脾胃多个脏腑，证属寒热错杂、本虚标实。半夏泻心汤辛开苦降、调和肝脾、平衡寒热；瓦橘散理气和胃止痛，配以炒谷芽、芦根、厚朴花、柴胡、枳壳、莪术等健脾导滞、益胃生津、清热活血之品，共奏调和肝脾、平衡寒热、理气活血、清心安神之效。

心房颤动多继发于冠心病、高血压病、风湿性心脏病等基础疾病，但临床报道继发于胃肠道疾病的“孤立性房颤”也并非偶见[1]。本案病人虽以心悸为首诊，但刘真教授并未拘泥于此，通过发挥中医整体观念以及辨病、辨证相结合的理念，充分分析病因病机，强调“治心之病、非独治心”，从调和脾胃入手反而取得良好的效果，值得学习、思考、借鉴。

2 从脾胃论治高血压病

病人，男，45岁。主诉“发现血压升高4年”于2018年1月26日就诊。病人于4年前体检时发现血压升高，自述血压最高160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，曾口服“清肝火”中药汤剂治疗，自诉降压效果不佳，未口服常规降压药物。近半年逐渐出现头晕、头沉、乏力，1周前体检测血压160/90 mmHg，同时发现高脂血症、高尿酸血症。刻下：头晕、头沉，胸闷，周身乏力，咽部有黏痰难咳，口干、口苦，纳少，烧心，时有心悸，烦躁易怒，寐差、多梦，小便调，大便不成形。舌暗淡有齿痕，苔黄腻，脉弦小细数。诊断：眩晕。 辨证：脾不升清、痰浊中阻。治则：益气健脾、清热化湿、升清降浊。首诊处方：异功散、平胃散加减。党参10 g，茯苓30 g，炒白术20 g，炒薏苡仁20 g，陈皮6 g，车前子30 g(另包)，玉米须30 g，黄连6 g，百合30 g，海螵蛸30 g，合欢花20 g，石菖蒲10 g，远志15 g，炒苍术6 g，厚朴花6 g，甘草6 g，7剂。嘱其口服左旋氨氯地平1.25 mg，每日1次，并嘱其忌辛辣油腻刺激之品、戒烟酒。二诊：自述血压波动在140/80 mmHg左右，头晕、头沉明显减轻，烧心、口干、口苦症状消失，乏力改善，偶有心悸，睡眠好转，小便调，大便成形。舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细。二诊处方：原方去海螵蛸，加白芍20 g，7剂。三诊：头晕、头沉基本消失，心悸、乏力明显改善，纳寐可，舌脉基本同前，血压波动在125/80 mmHg左右，左旋氨氯地平片减至1.25 mg，隔日1次，再服10剂后停服降压药物，并改汤剂为健脾化浊降压茶口服，随访3个月血压稳定，复查血脂、尿酸亦恢复正常。

按：高血压病是常见的心血管疾病，对高血压病中医病机的认识，历代医家虽侧重不同，但大多从肝论治，此病人曾服用类似功效中药汤剂，但效果欠佳。本案结合四诊所见，辨证为“脾不升清、痰浊中阻”，该病人为中年男性，年过四十而阴气自半，加之平素多食肥甘厚味、嗜烟酒，脾胃运化失常，痰浊内生，上蒙清窍，清阳不升、浊阴不降，故见头晕、头沉；痰浊阻于中焦气机不展，故见胸闷、乏力；中焦气机升降失常可至肝失条达，土壅木郁，故可见烦躁易怒；痰浊久郁化火，上扰心神，故见心悸、不寐；痰火劫津，故见口干、口苦；舌暗淡有齿痕，苔黄腻，脉弦小细数皆为脾虚失运、痰浊中阻、郁久化火之像。本证属本虚标实，治应标本兼治，治则益气健脾、清热化湿、升清降浊。异功散益气补中、理气健脾；平胃散燥湿运脾、行气和胃；玉米须、车前子利小便而清湿热，是刘真教授治疗高血压病的常用药对，有研究认为玉米须有利尿作用，可促进氯化物的排泄且作用较利尿剂持久[2]，减少血容量；薏苡仁、石菖蒲、远志、合欢皮皆为化浊祛痰散结之品，且有健脾疏肝、安神宁心功效。诸药合用，使脾得运化、肝得疏泻，中焦气机升降有序则周身气机调畅，清阳可升、浊阴自降，诸症即愈。

通过总结刘真教授临床治疗经验，认为从脾胃论治高血压病的理论基础为：①脾胃为气机升降之枢纽，司一身气机的升降出入。肝喜条达，气机不畅必致肝气郁结，郁久化火、引动风阳，上扰头目而发眩晕。②脾胃为痰湿之源，《丹溪心法》云：“无痰不作眩”，脾虚则痰湿水饮内停，湿性重浊，遏郁清阳，清阳不升则发为眩晕。③脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱则气血生化不足，水谷精微不能上输于头目，致清窍失养而发眩晕。临床辨治高血压病应四诊合参、谨守病机，从而方能辨证施治而获良效。

3 从脾胃论治心力衰竭

病人，男，74岁，主因“反复咳嗽、咳痰、气短10年余，动则喘息伴下肢水肿1年，加重3 d”于2017年11月2日入院。病人患有慢性支气管炎、肺气肿病史10年余，1年前出现下肢水肿、活动后喘息气短症状，于某省级医院诊断为“肺源性心脏病、心力衰竭、心功能Ⅳ级”，1年来反复多次住院治疗，院外间断口服利尿剂治疗。既往高血压病、冠心病病史。刻下：咳嗽、咳痰，痰色白量多，身体肥胖，动则喘息、气短，夜间不能平卧，胸闷如窒，倦怠乏力，四肢沉重，脘腹胀满，纳少，寐差，小便量少，大便黏滞不畅。舌体胖大边有齿痕，舌质暗淡，苔白厚腻，脉沉滑。诊断：心衰病。辨证：脾肺气虚、痰浊壅盛。治则：健脾利水、宣肺祛痰、通利三焦。病人应用利尿剂后频繁发作小腿肌肉痉挛、痛苦不堪，给予补钙等对症治疗效果不佳，遂停用利尿剂及液体输注，选方“六君子汤合三子养亲汤”加减。首诊处方：党参15 g，五爪龙15 g，知母6 g，茯苓15 g， 白术20 g，紫苏子10 g，前胡10 g，炒杏仁10 g，白芥子6 g，甘草6 g，陈皮10 g，半夏9 g，厚朴9 g，炒谷芽20 g，炒莱菔子15 g，葶苈子9 g，5剂。服5剂后，病人咳喘、气短较前减轻，脘腹胀满明显好转，夜间可高枕卧位入睡，进食增加，水肿改善，二便可，舌体胖大，舌质暗淡，苔白厚腻，脉沉滑。二诊原方加猪苓15 g，泽泻10 g，川芎6 g，再服7剂后咳嗽、咳痰基本消失，倦怠乏力、水肿明显好转，可床旁活动，舌质淡，苔白，脉沉滑。上方去五爪龙、白芥子，加黄芪15 g，口服10剂后诸症基本消失，可独自室内活动，纳寐可，二便调。出院后门诊复诊，序贯口服膏方治疗，随诊半年病情稳定。

按：该病人为老年男性，肺气壅塞日久痹阻心脉，心失所养，心与脾属于“火生土”“母与子”的关系，心阳旺盛，则脾阳得助，心阳亏虚不能温运脾土，脾失运化，会影响脾的升清、充养四肢及胃的收纳腐熟、降浊功能，而见咳痰、乏力、胸闷、脘腹胀满等诸症，痰浊阻于中焦，三焦气机升降不利，水液代谢失常，故见水肿，水饮上凌心肺，故见喘息、气短；舌体胖大边有齿痕，舌质暗淡，苔白厚腻，脉沉滑均为脾肺气虚、痰浊壅盛之像。六君子汤健脾益气、化湿和中、培土生金；三子养亲汤降气祛痰、宣肺平喘；二方合用标本兼顾。本案通过健运中焦之法以通利三焦气机。《沈氏尊生书·三焦病源流》云：“中焦如沤，沤不利，则留饮不散，久为中满，此上不能纳，下不能出也”。中焦位于上焦及下焦之间，是气血生化之所，是人体气机升降出入的枢纽，是调节阴阳平衡的中转站。本案病人年高体虚，脏腑机能减退，久病脾肺气虚，脾虚运化失司则痰湿内生，肺气虚水道不利而水饮聚集，临床可见倦怠、四肢沉重、脘痞纳差、水肿，痰饮上凌心肺，可见咳嗽、气短、喘息。本例以健脾益气、化痰平喘为治则，培土生金，补脾气的同时兼补肺气，脾气运而痰浊散、肺气宣则水道通，同时佐以化痰利水之品，标本兼顾，中焦气机升降如常则三焦通利，从而肿消气平，有效改善心力衰竭症状，临床疗效确凿。

近年来对心力衰竭的病因病机认识基本趋于一致，即为本虚标实之证。本虚为气虚为主，常兼有“阳虚”“阴虚”，标实以血瘀为主，常兼“痰”“饮”等。而在这一主流认识之外，很多医家对心衰病的病机及治则有着自身的理解，并在临床中取得了良好的疗效。如杨祥坤教授认为本病病位已不完全在心，而是在三焦，涉及心肺、脾胃、肝肾等多个脏腑功能失调，并以肺不宣降为病机关键，根据本病的临床特点，治疗应遵循“六腑以通为用”的原则，以宣导三焦、泻肺豁痰、活血利水为法[3]。邓铁涛教授强调“五脏皆致心衰，非独心也”，并提出心衰从脾论治的著名学术观点[4]。刘真教授则认为心衰病发病的始动因素为心气(阳)虚衰，而病机关键是三焦气机壅塞、水气运行不畅，而脾胃居中，不仅是气血生化之源，更是人气机升降之枢纽，心在上焦，君火易降，肾在下焦，元阳易升，三焦能够通彻上下、斡旋阴阳均依赖于中焦脾升胃降之功能，只有中焦通降有序、升发有时，方可水火既济、上下均衡，气血调和而濡养脏腑经脉及周身百骸。

《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”。脾胃既是气血生化之源，更是气机升降之枢纽，维持其功能正常是治愈诸多疾病的关键。刘真教授认为心血管疾病多发于老年人，发病为慢性过程，病机多为“本虚标实、虚实夹杂”，本虚即为气血阴阳不足，多表现为气的推动温煦作用及血的滋润濡养作用下降；标实为“因虚致实”，多是气机运行不畅而出现瘀血、痰浊、水饮等邪实产物，而邪实会进一步阻滞气机的升降出入，重新转化为致病因素促进疾病的进展，无论其“本虚”还是“标实”均与脾胃的升降运化息息相关。故在临床治疗心血管疾病时应十分重视脾胃功能的顾护，始终把“健运脾胃、调畅气机”牢记心中，在此基础上四诊合参、辨证施治方有事半功倍之效。