老年女性丙肝病毒感染相关的冷球蛋白血症1例报道

陆荣华

(吉林市中心医院 肾内科,吉林 吉林132000)

1 临床资料

患者，女，57岁，因反复紫癜4年，水肿、蛋白尿23天，肾功能异常9天入院。患者缘于4年前无明显诱因出现四肢皮肤针尖样出血点，突出于皮肤表面，压之不褪色，于当地医院诊断为“过敏性紫癜”，应用中药(具体药物及剂量不详)治疗后好转。3年前再次出现四肢皮肤针尖样出血点，于我院门诊就诊，诊断为“过敏性紫癜”，自行应用中药(具体药物及剂量)治疗后好转。此后曾多次复发，应用中药治疗后均可好转。23天前患者再次出现四肢皮肤针尖样出血点，并伴有双下肢水肿，就诊于当地医院，化验血肌酐正常，尿常规示尿蛋白3+，潜血2+，应用“青霉素”等药物治疗后，未见好转。9天前复查肾功能，肌酐为305 μmol/L。既往曾有多次拔牙史，20年前曾于当地医院诊断为“黄疸型肝炎”。入院时查体血压202/95 mmHg，脉搏85次/分。咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率85次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，输尿管压痛点无压痛，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿，四肢皮肤色素沉着，无新发皮疹，双下肢踝关节轻度肿胀变形。入院后辅助检查：血常规(急)：红细胞2.07×1012/L，血红蛋白 65 g/L，血小板41×109/L；生化(急)：尿素氮12.25 mmol/L，肌酐 372.7 μmol/L，血钾2.99 mmol/L，血钙1.90 mmol/L；凝血常规无异常；肝功：白蛋白21.9 g/L，球蛋白19.2 g/L；尿液常规检查：潜血3+，蛋白3+，红细胞 87.3/HPF,白细胞 10.0/HPF；免疫5项+风湿3项：类风湿因子 35.70 IU/ml ↑，IgM 3.47 g/L ↑，C3 0.77 g/L↓，C4 0.05 g/L；外科综合(HBV.HCV.HIV.TPPA)：HCV 32.300 s/co；24 h尿蛋白定量 4.98 g/24 h；免疫固定电泳-血清：IgM阳性，KAPPA链：阳性；免疫固定电泳-尿：IgM阳性；丙肝基因分型：2a；丙肝RNA测定(定量)：5.47E+005 拷贝/毫升；蛋白电泳：总蛋白44.3 g/L↓，白蛋白55.3 %↓，a1球蛋白 5.2 %↑，a2球蛋白11.0 %↑，r球蛋白20.6 %↑；冷球蛋白血症试验阳性。胸正位片：①考虑右下肺炎变可能性大，建议复查;②考虑右侧胸膜肥厚，不除外少量胸腔积液;③左肺门旁区似见一结节影，建议隔期复查，必要时进一步检查。心脏超声检查影像诊断：左室舒张功能减低，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流；腹部彩超：胆囊内胆汁淤积 双肾实质性损害 腹腔少量积液；双肾及肾血管彩色多普勒超声:双肾动脉阻力指数增高。肾上腺彩色多普勒超声：双侧肾上腺区未见异常回声；肝胆脾多排CT平扫：①肝右叶钙化灶；②胆囊炎；③腹腔积液，盆腔积液；④乙状结肠、部分升结肠肠壁略增厚，考虑淤血或水肿所致；⑤双侧胸腔积液，伴邻近肺组织被动性不张。肝纤维化超声诊断检查：Stiffness 值 0-7.3 kPa时，相当于肝组织病理纤维化

2 讨论

冷球蛋白血症(Cryoglobulinaemia)是在低温4℃时，血清中出现可逆性沉淀的蛋白和蛋白复合物而引起的一种自身免疫性疾病。本病可分为原发性、继发性和家族性3种。继发性冷球蛋白血症常见于各种感染性疾病、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、淋巴肉瘤及慢性淋巴细胞白血病等。目前根据免疫球蛋白的组成将冷球蛋白分为3型。Ⅰ型为单克隆球蛋白，约占25%，多数为IgM或IgG，血清中浓度往往很高，常超过5 mg/ml。Ⅱ型为含一种单克隆球蛋白的混合型冷球蛋白，约占25%，含二种成分，一种是单克隆性，多为具有类风湿因子(RF)活性的IgM，另一成分为多克隆IgG，其最常见的形式为IgM/IgG，常大于1 mg/ml。Ⅲ型是两种或两种以上多克隆球蛋白组成的混合型冷球蛋白，约占50%，常小于1 mg/ml[1]。近年来发现HCV感染与Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白引起的冷球蛋白血症发病有很高的相关性[2]。HCV相关冷球蛋白血症性肾小球肾炎是一种免疫复合物接到的疾病。可能是由冷球蛋白的IgM-κRF和抗HCVIgG以及非特异的IgG所组成的免疫复合物在肾小球沉积，进而引起补体激活和细胞因子的产生，引起肾小球损伤，其典型肾脏病理表现为I型膜增生性肾小球肾炎。该患者老年女性，反复紫癜4年，血尿、蛋白尿23天，肾功能异常9天，四肢皮肤色素沉着，丙肝抗体阳性，定量大于1000，血清中类风湿因子及IgM 明显升高，补体C3、C4 均减低，冷球蛋白试验阳性，肾穿病理光镜示膜增生性肾小球肾炎，符合冷球蛋白血症，冷球蛋白血症相关性肾小球肾炎的诊断。在病理诊断方面较具重要诊断价值的是超微结构改变[3]。

本例患者入院时血红蛋白为65 g/L，血小板41×109/L，曾3次输血，第1、2次输红细胞悬液，第3次输洗涤红细胞，于输血后复查血红蛋白、血小板，二者升高不平行，还需进一步探究患者是否存在ITP或冷球蛋白血症诱发的TMA。本例患者自述既往有四肢麻木感，近期头晕、头痛明显，于第1次血浆置换后，明显好转，但仍未完全缓解，患者可能存在冷球蛋白血症所致的神经系统病变。