“L”型锁定钢板配合外侧入路在踝关节融合术中的应用

刘启制 伍瑞忠 李拥政

（兴安界首中西医结合医院＜界首骨伤医院＞ 广西 桂林 541306）

踝关节融合术是一种导致踝关节骨性强硬的手术，其关节强直时，无疼痛及明显畸形，患者仍可步行和完成各种劳动。踝关节融合术是纠正畸形、解除疼痛、终止病变的有效手段。但踝关节融合是否彻底会影响疗效[1]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月-2016年2月收治的47例严重踝关节病变（严重踝关节炎、关节疼痛或畸形病变）患者。观察组为 “L”型锁定钢板配合外侧入路施行踝关节融合术25例，男18例，女7例，平均年龄为（50±8.9）岁。对照组为外侧入路切开并螺钉或克氏针内固定施行踝关节融合术组22例，男16例，女6例，平均年龄为（52±8.3）岁。

1.2 评价指标

Kofoed踝关节疼痛评分标准，满分为50分，为基本分，无疼 50分，行走开始时疼痛40分，行走时疼痛35分，偶尔负重性疼痛35分，每次负重时都有疼痛15分，检查时疼痛或自发疼痛 0分[2]。

1.3 统计学分析

2.方法

2.1 踝关节融合“L”型锁定钢板固定组

采用椎管内麻醉，多用腰麻或硬膜外麻醉；必要时选用全麻。健侧侧卧位，患侧踝关节外侧暴露于上面。取趾长伸肌（腓深神经）与腓骨长短肌（腓浅神经）的神经界面进入，沿腓骨下段前缘纵形切开，上端至外踝上6cm处，下端至外踝尖下1.5～2cm(约腓骨肌结节处)后弧形转向跟部外后侧，长约12cm，上端切口将腓骨长短肌掀向后侧、胫骨前群肌（趾长伸肌、踇长伸肌、胫骨前肌）掀向前侧，外踝尖下1.5～2cm(约腓骨肌结节处)有腓骨长短肌腱通过，勿伤及，跟部外后侧切口切开至骨膜下，骨膜下剥离腓胫腓骨及其骨间膜，在踝上6cm处切断腓骨并后翻，如后翻腓骨下段受限可电刀切除其下端的距腓、跟腓韧带，即可显露踝关节。切除胫骨远端、距骨滑车软骨面，骨锉或骨刀凿出胫骨下端一平整（凿出的胫骨骨质可做植骨材料），备承受钢板固定。将腓骨的胫侧面凿或粗糙面，保持踝关节于功能位（一般取跖屈5°，注意防止内、外翻或内收、外展）。将凿出的骨质咬除成大小不能骨颗粒填充胫距关节间隙必要时配合同种异体骨材料植骨，将踝关节上下加压、使胫距关节面紧密接触后，安置“L”型锁定钢板，近端于胫骨下端外侧，远端穿过腓骨长短肌腱后固定于跟骨外侧，依次钻孔拧入螺钉固定，钢板固定后将腓骨复位并2枚螺钉固定于胫骨。松开止血带，彻底止血后逐层缝合。

2.2 踝关节融合螺钉固定组

患者体位、麻醉方式、切口位置、胫距关节病灶处理与上均相同，不同之处在于将胫骨的外侧凿一与腓骨下段相应的浅骨槽，并自其下段刮除部分小块松质骨，备作填充融合面的残余间隙。后需将腓骨复位，嵌入胫骨骨槽内，植骨并紧密加压胫距关节面后用2～3枚螺钉内固定腓骨干于胫骨及距骨上。

2.3 术后处理及随访

术后建议均予负压吸引器吸引防止血肿形成增加感染机会，术后24小时可拔除，抬高于布朗架上利于肿胀消除，所有患者麻醉复苏后开始行合理功能锻炼如下肢直抬腿、下肢髋膝及各趾间关节主动屈伸活动，预防下肢深静脉血栓[3]。螺钉固定踝关节融合术术后需管型石膏托外固定制动3个月。术后早期扶拐不负重行走。术后第1、3、6个月随访拍片观察骨愈合愈合情况。术后12个月～18个月跟骨骨愈合情况二次手术取出内固定。

3.结果

经Kofoed评分观察组评分为42±5，对照组评分为38±6.3，经t经验，P＜0.05，差异有统计学意义。观察组效果好于对照组。

4.结论

“L”型锁定钢板配合外侧入路行踝关节融合术在踝关节术后疼痛的疗效上优于与传统外侧入路螺钉或克氏针内固定术。

5.讨论

踝关节施行融合术，一定意义上相当于两处关节面的对合、对接及其关节面再融合合，其关节面的对位良好及其关节面无缝隙连接至关重要[4]。而两关节面的牢固固定起决定性作用，术后关节面内固定松动将导致融合失败，而施行踝关节融合的绝大多术患者，多伴有骨质疏松[5]。且施行部位为临近关节，采取锁定钢板固定符合力学及生物学特点，故其稳固牢靠，疗效确切，术后大多均能获得关节面融合[6]。能大大减少关节面不融合、畸形荣合或融合不彻底造成关节微动。