咳嗽性晕厥的中西医探析

易珊

（彭州市人民医院 四川 彭州 611930）

咳嗽性晕厥在临床工作中属于少见病例，临床工作者遇到的几率较小，但是正因为少见，大多数临床工作者相应经验较少或缺乏。

晕厥（syncoPe）是指一过性广泛脑供血不足所致短暂的意识丧失状态[1]。咳嗽性晕厥一般发生于剧烈咳嗽后，诊断咳嗽性晕厥，应先与心源性晕厥、脑源性晕厥以及低血糖、重度贫血引起的晕厥等相鉴别，根据情况选择完善心电图、动态心电图、心脏彩超、脑部CT、脑部磁共振、脑电图、血常规、血糖等检查来进一步鉴别及明确诊断。

对于咳嗽性晕厥，因为少见，故文献资料中鲜有报道和研究，一般都是个案报道。伍森林等总结出导致咳嗽性晕厥的病因有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性气管支气管炎、支气管哮喘、肺部感染、肺癌、尘肺、胃食管返流、口腔治疗、家族性咳嗽性晕厥、呼吸睡眠暂停、先天性心脏病、慢性咽喉炎、急性咽喉炎、呼吸道刺激至咳嗽性晕厥、吃饭呛咳及吸烟呛咳至晕厥、矽肺、胸腔积液[2]。从以上可以看到一般可以引起咳嗽的情况基本上都有可能引起咳嗽性晕厥，每一个人在一生中都有发生咳嗽性晕厥的可能，咳嗽性晕厥轻则醒后苏醒如常，重则晕厥发生时因摔倒发生外伤，甚则头部受伤，危及生命。看来，对于如何治疗咳嗽性晕厥是一个值得讨论的话题。

1.发病机制、病机

从西医角度讲，咳嗽性晕厥的发病机制可能是剧烈咳嗽时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心排血量降低、血压下降、脑缺血所致，亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡作用所致[3]。从中医上讲，咳嗽性晕厥类似于中医的“痰厥”、“厥症”，《医林绳墨•厥》言：“有痰厥者，痰气妄行于上，咳嗽连续不已，气急喘盛，坐不得卧，以致上盛下虚而作厥也，名之曰痰厥。”《石室秘录•厥症》：“人有忽然厥，口不能言，眼闭手撒，喉中作酣声，痰气甚盛 ”。由于情志过极、饮食不节以致气机升降失调运行逆乱，或痰随气升，阻滞神明，则发为痰厥[4]。

2.治疗

西医治疗方面：胡艳清等有报道给予抗生素、支气管扩张剂、激素等对症治疗完全型Kartagener综合征合并支气管哮喘伴咳嗽性晕厥1例，好转出院[5]。郝彦琴等有报道给予哮喘治疗方案(喘乐宁+信必可+孟鲁司特)治疗咳嗽变异性哮喘合并咳嗽性晕厥一例，1周后回访晕厥未再发作[6]。李娜等报道予以埃索美拉唑镁肠溶片、莫沙必利治疗内镜阴性的胃食管反流病致咳嗽性晕厥1例，2～3周后，患者诉咳嗽症状逐渐减轻，次数减少，晕厥也未再发生[7]。刘昱言等报道给予解痉、平喘等治疗咳嗽性晕厥1例，回访晕厥未再发作[8]。李智强等曾报告予以青霉素、雾化吸入止咳化痰治疗急性咽炎、扁桃体炎、咳嗽性晕厥1例，出院后随访一月，再没发生晕厥[9]。张敏有报道在抗感染基础上给予维生素K3 10mg肌注2次／d治疗咳嗽性晕厥1例，回访无晕厥再发[10]。

中医治疗方面：有报道从痰论治咳嗽性晕厥2例：患者西医治疗疗效欠佳，予补气化痰中药，收到良好的疗效[11]。有报道用血府逐淤汤治疗咳嗽性晕厥合并糖尿病一例,随访晕厥未再发生[12]。畅达运用三仁汤合升降散加减治疗证属湿滞三焦，肺失宣肃的西医疗效欠佳的咳嗽性晕厥1例，回访咳嗽已愈，未再发生咳嗽晕厥。畅达运用调理枢机，化痰止咳法治疗证属柴胡证咳嗽晕厥综合征一例，药后未再出现咳嗽晕厥[13]。有报道使用止嗽散加味治疗咳嗽性晕厥综合征一例，服药后咳嗽基本消除，无晕厥发作[14]。有报道以调肝祛痰法为立方基础治疗胃食道返流引起顽固性咳嗽晕厥综合征一例，随访未见复发[15]。有报道使用补中益气汤合止嗽散加减治疗咳嗽并发晕厥案一例，收到良好效果[16]。

3.讨论

对于咳嗽性晕厥的患者，应在床两侧加护栏，随时身边有人照顾，发生剧烈咳嗽欲晕厥时则应及时搀扶卧床，避免晕厥后受伤。咳嗽性晕厥大多是因剧烈咳嗽引起，所以治疗咳嗽性晕厥的关键是从病因上治疗咳嗽。咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音[17]。引起咳嗽的病因众多，如感冒、急性支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性加重、慢性支气管炎的急性加重、支气管扩张、肺结核、支气管内膜结核、肺癌、咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）等，可酌情选择完善血常规、痰涂片、痰培养、胸部影像学检查、肺功能、支气管激发或舒张试验、支气管镜、诱导痰细胞学检查、变应原皮试和血清IgE检查、24h食管PH值-多通道阻抗监测等来明确诊断。根据引起咳嗽的不同疾病，选择不同的治疗方法，是西医治疗咳嗽性晕厥的关键。例如对于咳嗽变异性哮喘，予以抗炎、解除气管痉挛等治疗；对于胃食管反流性咳嗽，予以抑酸、促胃肠动力等治疗；对于感冒、急性支气管炎、肺炎等呼吸道感染引起的咳嗽，多予以抗感染、祛痰、解痉平喘等对症治疗。笔者认为对于有痰的咳嗽，患者痰稠不易咳出，也是引起患者剧烈咳嗽的原因之一，故祛痰、排痰很重要，在选用祛痰药物的同时，根据情况可适当选用雾化、拍背排痰、机械振动排痰等。

有部分患者经西医对症治疗后，病情好转，咳嗽性晕厥随访未再发生，但是仍有部分患者经西医治疗后无效，转投中药治疗后，病情好转，随访咳嗽性晕厥未再发生。可见中医对于咳嗽性晕厥的治疗也确实有其自身优势。中医治疗咳嗽性晕厥，在从治疗咳嗽入手的同时，还应重视到痰、虚，从中医上讲，痰浊上逆，阻闭清窍，可发为厥证，另外在部分文献病例中患者有时轻咳也发生晕厥[18]，笔者认为此类晕厥气虚占主导。中医对于咳嗽的认识，早在《黄帝内经》就有记载：“黄帝问曰：肺之令人咳何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。帝曰：愿闻其状。岐伯曰：皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。人与天地相参。故五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。”从中可以看出外感邪气、五脏六腑的问题皆可致人咳嗽。《景岳全书.咳嗽》篇指出：“以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”把咳嗽分为外感和内伤咳嗽。《医学心悟》上写到：“肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志、饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。中医治疗咳嗽性晕厥，治则、方药各异，有从痰、淤、虚、湿、气滞等论治的（参见前文中医治疗方面部分病例），一般是围绕着咳嗽的不同病理因素来治疗，辩清内伤、外感，虚实。笔者认为对于急性咳嗽，一般属于中医的外感咳嗽，可从风寒、风热、风燥袭肺来辩治；慢性咳嗽多属于中医的内伤咳嗽，主要可从肺、脾、肾论治。肺脾本为母子关系，若脾土不足则无力生肺金；金水互生，若肺金虚弱，则肾水亦虚。历代医家不乏从脾肾论治咳嗽者，例如李东垣在《脾胃论》中的肺之脾胃虚论，叶天士提出的“外饮治脾、内饮治肾”，患者不同，病机各异，精髓在于辩证论治，根据望闻问切四诊合参来找到不同患者的不同病机，从各自病机、病理因素入手，为中医治疗咳嗽性晕厥的原则和根本。