颈动脉内膜剥脱术后脑部并发症的观察和护理

丁倩

（南京大学医学院附属鼓楼医院 江苏 南京 210000）

颈动脉狭窄是由于颈动脉内膜产生粥样硬化性斑块从而导致管腔狭小，如果粥样硬化斑块内有出血将会形成附壁血栓。再进一步发展可致动脉血管管腔内完全闭塞，引起偏瘫、失语、甚至死亡等严重后果[1]。自1951年SPENCE首次手术成功后，颈动脉内膜剥脱术已成为防止颈动脉粥样硬化引起的缺血性脑血管疾病的有效方法，符合适应症的颅外颈动脉硬化狭窄（CAS）病人行颈动脉内膜剥脱术（CEA）能显著降低脑梗死的发生率[2]。而相关术后脑部并发症的预防和护理亦日益得到重视。针对南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科收治的179例CEA临床资料，本文对此进行回顾性分析、总结，报告如下。

1.一般资料

本组179例，其中男106例，女73例，接受双侧CEA者5例，年龄平均62.5岁，2例处于偏瘫恢复期，129例有明确脑梗死病史，35例有典型反复短暂性脑出血发作病史，B超检查发现颈动脉狭窄88%-99%。

2.术前检查及手术适应症

所有病例均经过B超检查，其中147例行增加CT扫描检查，139例接受数字减影血管造影(DSA)检查，颈内动脉狭窄超过70%有症状，为手术适应症。

3.术前准备

3.1 健康指导

术前保持良好的睡眠和休息、注意保暖，防止感冒。给予蛋白含量高维生素含量高的易消化饮食。戒烟、遵医嘱术前3d予阿司匹林100g口服，防术后血栓形成影响用药，做好药物注意事项的宣教。感染症患者予抗感染药物使用，并给予术前雾化（沐舒坦），防止呼吸道炎症。

3.2 控制血压

高血压患者、控制BP至关重要[3]，血压应保持稍高于正常水平，若高血压降至正常或太低水平，可能诱发灌注而导致N功能缺损，掌握血压测量正确方法与注意事项。定BP计，定体位，定部位，定时间，注意患者降压药口服时间必须准确，观察药物作用，必须密切就患者血压波动较大情况找出原因和医生联系，务必使血压保持稳定。

3.3 心理疏导

术前多和患者及家属沟通，了解患者心理，并且耐心解答患者及家属疑问，保持介绍已手术过患者相互交谈，消除患者顾虑，保持心情愉快，术前向患者说明手术必要性及手术前、中、后注意事项，取得患者配合。

3.4 体位训练

术前取平卧位，术后平卧位，了解卧位的重要性，指导患者床上排便，告知患者排便时避免增强腹压，指导患者术后咳嗽的正确方法，减少术后并发症。

4.术后护理

4.1 控制血压

CEA患者常合并广泛动脉硬化和高血压。CEA术后高血压发生率19%～21%，CEA患者常见血压较大波动，所以有效控制血压对防止脑出血及大脑高压灌注等有极重要意义，因此术后持续生命体征监测特别是血压监测，控制血压在120～150/80～90mmHg之间，血压过高易发生脑出血及脑水肿，BP偏低可引起脑灌不良，减慢血液在血管内的流动速度，易造成血栓形成。术后血压高者遵医嘱予佩尔地平30mg+生理盐水30ml持续静脉泵入，宜由小剂量1～2ml/h开始使用，静脉针不能和测血压在同一肢体，以免测血压时，定时挤压肢体，影响液体泵入。影响BP控制，密切观察BP15～30分钟一次，观察注射泵的畅通并及时记录，每48小时要核查心电监护仪的BP正确率，并定时松懈血压计袖带，2～3天后BP正常后逐渐减少剂量至停用，给口服降压药使用，本组有1名患者使用药物时血压突然下降，并出现烦燥不安，情绪激动，立即减量至停用，BP逐渐恢复正常，患者生命体征平稳。

4.2 脑卒中预防

术后脑卒中的发生是CEA术后最早期最重要并发症[4]，术后密切观察患者初次醒来的时间与意识变化，定时观察患者瞳孔大小，对光反射，语言能力，肢体活动情况，术后24小时内鼓励患者每2h主动或被动运动一次，协助患者行手指握拳运动，上下肢抬高运动，指导观察某一物件，看是否有视觉障碍，每日协助患者温水泡脚，促进血循环，每日与患者进行交流沟通，与患者行肢体接触，比如双方握手，了解患者肢体肌力情况，本组出现脑梗时2例。1例术后6小时对侧肢体无力，发现后及时汇报医生，行B超检查发现劲动脉内膜剥离伴血栓形成，紧张手术取栓，术后完全康复。另1例术后24小时发现上肢无力，CT检查示术侧脑梗死，立即汇同神经内科，联合溶栓抗凝，血管扩张药及脑代谢活化治疗，4周症状消失，无不良反应。

4.3 预防脑灌注综合症

脑灌注综合症患者表现为头痛、呕吐、抽搐等，术后高度重视患者不适主诉，如患者头痛或起床坐立时感一过性黑蒙，视物模糊等，立即汇报医生，同时指导患者平卧，头低足高位片刻，遵医嘱使用药物，术后明确高灌注征5例，均出现明显头痛，呕吐，其中1例术后3h出现同侧眼球凸出，有剧烈头痛症状，立即汇报医生予紧急行脱水、利尿等保守治疗，24～72小时基本康复。

4.4 抗凝药物应用

CEA术后最危险并发症劲动脉闭塞，其主要原因是血管内膜受损继发血栓形成，因此术后合理应用抗凝药物的非常重要，术后均予低分子肝素，抗凝治疗，至少3天，同时严密观察有无伤口血肿、有无伤口敷料渗出、有无牙龈口鼻腔出血及2天一次监时凝血三次，一旦出现出血倾向及时报告医生，对症处理。本组患者出现伤口血肿2例，其中1例用手术清除，另1例伤口加压包扎。低分子肝素皮下注射部位出现大面积流血3例，均减少抗凝药物使用，无出血症状。

4.5 注意观察有无N损伤体征

颅N与颈A邻近，术中易致喉上、舌下N损伤，术后观察患者是否有声音嘶哑、饮水及进食呛咳、说话费力、顽固性呃逆，立即汇报医生对症处理，做好心理护理，术后鼓励患者做吞咽运动，病人进食时少量多餐，进食饮水抬高床头，尽量端坐，告诉患者进食时不要说话，做好相应的生活护理。本组患者出现失语各1例，经过医生护士的努力，在出院随一月后全部康复。

5.小结

本组179例患者经过积极有效的护理，除了少数几例出现术后并发症外，其余恢复良好。围手术期控制血压，使其维持在适宜水平，是预防脑卒中等不良事件的关键。血压的变化波动应及时记录并给以相应的处理，争取早发现、早纠正。此外，抗凝药物的使用也是护理时应该重视的问题，根据凝血指标和术后状态调整药物的使用剂量，严防出血或血栓事件的发生。