ERCP治疗老年胆总管结石合并心脑血管疾病病人的疗效分析

李 悦

自20世纪60年代内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)问世以来，经过40余年的不断改进和发展，已经成为目前临床上治疗胆道和胰腺疾病的主要方法[1]。随着生活水平的提高，人们的平均寿命不断增加，老年病人逐渐成为就诊的主要人群，接受ERCP治疗的老年病人并不少见。但是老年病人常合并心脑血管疾病，一旦发生相关并发症，其临床预后往往较差。本研究回顾性分析了近年来在我院接受ERCP治疗的老年胆总管结石病人的临床资料及手术情况，分析ERCP治疗老年胆总管结石病人的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月—2018年6月在我院接受ERCP治疗的老年胆总管结石病人175例，所有病人依据临床表现、实验室检查、腹部彩超、CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)诊断胆总管结石。年龄>70岁。收集病人病历资料，包括既往史(高血压、冠心病、糖尿病等)，术前术后腹痛发热情况、白细胞、胆红素、淀粉酶变化，术后并发症的发生率，十二指肠憩室的病人比例。

1.2 术前准备 治疗前手术医师与病人及家属充分谈话，明确告知内镜治疗的风险及获益，并签署知情同意书。术前严格把握适应证，完善相关检查。术前1周停用抗血小板聚集药物。麻醉主要以静脉全身麻醉为主，不适合静脉全身麻醉者选择局部镇静麻醉，术前肌肉注射山莨菪碱10 mg、地西泮10 mg、盐酸哌替啶50 mg。

1.3 手术器械 奥林巴斯TJF260十二指肠镜；ERBE ICC200高频电发生器；造影导管；库克或奥林巴斯切开刀、导丝、取石网篮、扩张球囊、鼻胆引流管、塑料支架等。

1.4 ERCP治疗经过 内镜操作由经验丰富的内镜医师完成。进镜至十二指肠降段，寻找并调整乳头位置，仔细观察乳头开口形态、类型及胆道走行，切开刀带导丝选择性胆管插管成功后造影显示胆管结石的大小、位置及数量。根据乳头条件、结石大小等决定乳头括约肌切开的程度。较小结石可直接用网篮或球囊取出，结石较大，可先行乳头括约肌切开术(EST)小切开，再用合适的柱状球囊扩张乳头开口后网篮或球囊取出，必要时可用碎石网篮碎石后再取石。对于结石巨大取出困难或病人一般情况较差不适合长时间操作者，可放置鼻胆管或塑料支架引流后择期取石。

1.5 术后处理 术后禁食水24 h，吸氧、监测生命体征。给予预防性使用抗生素，常规使用质子泵抑制剂、生长抑素。术后12 h化验血常规及淀粉酶。观察病人术后有无腹痛、发热、呕血等症状，观察鼻胆管引流量。

1.6 术后并发症观察 ①胰腺炎：术后出现腹痛、恶心、呕吐等症状，血淀粉酶高于正常参考值上限3倍。②出血：术后3 d内出现呕血、黑便或鼻胆引流管引流出血性液体，血红蛋白较术前明显下降。需药物或内镜下干预止血。③术后穿孔：术后出现发热、白细胞升高，腹腔游离气体或后腹膜感染征象。

2 结 果

175例病人中男97例，女78例；年龄70～91岁；

老年病人伴高血压35例，冠心病13例，糖尿病25例，脑血管疾病18例，COPD 6例，存在十二指肠憩室77例。ERCP治疗成功174例，取石成功171例，操作时间18～120 min。3例病人取石困难放置塑料支架。1例病人因插管失败后转外科手术治疗。5例病人插管困难行乳头括约肌预切开。结石直径大小0.5～1.8 cm。EST后直接网篮或球囊取石85例，联合柱状球囊扩张取石65例，机械碎石21例。13例病人EST后局部渗血，给予球囊压迫或黏膜下注射1∶10 000肾上腺素盐水后出血停止。1例病人术后出现迟发性出血，经血管介入栓塞止血成功。术后发生胰腺炎7例，高淀粉酶血症10例，在给予禁食、抑制胰液分泌、 抗炎补液等治疗后痊愈。1例病人出现腹膜后穿孔，经保守治疗后痊愈。无ERCP相关死亡病例。

3 讨 论

胆胰系疾病是消化系统的常见病。随着我国人口老龄化和平均寿命的延长，胆管结石的发病率也逐渐升高[2]，可引起胆道梗阻、胆源性胰腺炎甚至化脓性胆管炎而危及生命[3]。老年病人往往脏器功能下降，基础疾病较多，如合并冠心病、高血压、脑梗死、糖尿病等，外科手术治疗风险往往较大，特别是当合并严重的并发症如败血症、感染性休克时成为手术治疗的禁忌[4]。ERCP作为一种微创的侵入性操作，手术相关的并发症发生率低，成为治疗老年胆总管结石的首选方法。

麻醉可有效降低病人不适感和生理刺激，便于内镜操作。而老年病人常伴有高血压、冠心病等心脑血管疾病，在内镜治疗中维持血流动力学稳定、减少围诊疗期心脑血管事件非常重要[5]。术前严格把握手术和麻醉适应证，术中密切监护，尽量缩短操作时间，做好必要的抢救措施。不适合静脉全麻者可选择局部镇静麻醉。本研究中，109例病人静脉全身麻醉，66例病人局部镇静麻醉，病人均可耐受，顺利完成操作，无麻醉相关并发症发生。

老年病人合并化脓性胆管炎往往病情隐匿，临床症状不典型，全身炎症反应如发热、白细胞升高程度不如青壮年明显，但具有急剧加重趋势，易发生感染性休克、脏器功能衰竭，治疗应以充分引流为主[6]。内镜下解除胆道梗阻，减压并充分引流胆汁是治疗急性化脓性胆管炎胆管炎的关键[7]。对于单发结石或者少量胆总管结石病人，可以用传统的治疗方案，EST联合柱状球囊扩张，一次取尽结石后留置胆道支架或鼻胆管。对于长期口服抗血小板药物的病人，EST是一项高风险的操作，增加了出血风险，不建议急诊使用，而应以更为简单风险相对较小的内镜胆道支架放置术(ERBD)达到早期引流的目的，择期再行ERCP取石，大大降低了出血风险，使病人受益。对于多发结石或者巨大结石无法取出者，可放置支架或鼻胆管引流，再分次取石。回顾急性化脓性病人的临床资料，在第一时间建立充分的引流后，随着大量脓性胆汁的排出，病人的生命体征及炎症指标明显改善。因此，对于胆管结石合并化脓性胆管炎的病人，首要目的是保证充分引流，尽量缩短操作时间，降低治疗风险。

十二指肠壶腹部憩室临床常见，老年人的发生率明显升高，与胆胰疾病关系密切，常合并胆管结石[8]。既往报道ERCP操作时发现憩室的比例为11.7%～18%[9-10]。由于壶腹周围憩室的存在，乳头形态及胆胰管走行角度改变增加了ERCP操作的难度，尤其是憩室内乳头，明显增加了手术难度及风险。研究发现，十二指肠憩室是影响插管时间的关键因素之一，憩室可增加插管时间和并发症，尤其是憩室内乳头[11]。本研究中老年病人中存在十二指肠憩室77例，有1例因插管困难放弃操作。同时因憩室壁较薄，行EST时并发症发生率较高。采用EST小切开联合球囊扩张(EPBD)，提高了取石成功率，且减少了术后出血、穿孔、胆道感染的发生。

有胆管手术病史的病人，行ERCP治疗胆总管结石时，往往容易发生术后胆道感染，可能与操作时引起肠道细菌进入胆道，乳头水肿导致胆汁引流不畅、内镜消毒不严格等因素有关，其发生率为1.4%～5.8%[12-13]。有研究显示，在ERCP治疗时对十二指肠镜进行重复高水平的消毒可显著降低ERCP术后胆道感染的发生率[14]。

有研究表明老年病人行ERCP术并未明显增加术后并发症的发生率[15]。术后胰腺炎(PEP)是ERCP最常见的并发症[16]。最新文献报道其发生率为9.7%，对于高危人群其发生率甚至可达14.7%[17]。急性胰腺炎的发生是因术中机械性损伤引起乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、胰管压力升高导致胰液分泌引流障碍，造成胰酶激活，从而引起局部甚至全身炎症反应。识别PEP危险因素(如女性、既往胰腺炎病史、年轻病人胆红素正常者等)，早诊断和早治疗是降低PEP发生率和病死率的重要手段。在临床中，通过放置胰管支架，术后使用抑酸、抑酶药物，术前或术后经肛门给予吲哚美辛有助于预防ERCP术后胰腺炎的发生[18]。本研究中老年病人术后发生胰腺炎7例，高淀粉酶血症10例，与文献报道基本一致。也有研究认为年龄并不是引起ERCP术后并发症的主要因素，甚至认为高龄病人PEP的发生率低于年轻病人[19]。

出血是ERCP术后常见并发症之一，发生率为0.3%～2.0%。有凝血功能障碍、术前3 d使用抗凝药会增加出血风险。老年人常合并心脑血管疾病，长期口服抗血小板药物是ERCP术后出血的高风险因素。对于具有高危出血风险的病人，尽量避免不必要的乳头括约肌切开，以内镜下球囊扩张代替EST可有效避免出血发生。ERCP术中发现的出血可使用电凝止血、黏膜下注射、局部球囊压迫或金属夹夹闭。对于内镜下难以控制的出血可采用血管介入或外科手术治疗。

综上所述，老年病人作为一个特殊的治疗群体，往往基础合并症较多，临床症状不典型，就诊时胆道感染发生率高，易导致感染性休克，同时十二指肠憩室的发生率增加。ERCP作为一种微创的侵入性操作，随着技术的进步和发展，以及内镜下治疗器械的不断完善，已经成为治疗胆总管结石的首选治疗方法。对于年龄较大的老年病人，除了术前积极评估，严格掌握适应证，控制各种基础疾病，还应进一步细化ERCP治疗方案，建立多重治疗标准，保障ERCP术中安全。与外科手术相比，ERCP具有创伤小、恢复快、操作相对简单的优点，可见ERCP治疗老年胆总管结石病人是安全、有效的。