急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗

梁峰，胡大一，方全，沈珠军

作者单位：1 102600 北京,首都医科大学大兴教学医院心内科;2 100044 北京,北京大学人民医院心脏中心;3 100730 北京,中国医学科学院北京协和医院心内科

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗始终追求的目标为早期、完全、持续心外膜血管再通以及微血管灌注恢复，以降低死亡率、再梗死、缩小梗死范围及改善左室功能，是STEMI患者治疗的基石[1,2]。近年来由于国内外STEMI治疗区域网络建立及院前急救转运系统和再灌注策略的完善[3,4]，使梗死相关动脉（IRA）得以早期开通，同时由于直接PCI、补救PCI、溶栓后常规PCI及辅助抗栓治疗完善而使其最大可能达到快速、完全和长期持续冠状动脉（冠脉）再通，但仍有诸多未解决的问题，本文全面综述STEMI的再灌注治疗、联合抗栓治疗以及未来需要不断研究完善的领域。

1 STEMI迅速再灌注治疗的重要性

据估计美国每年因急性胸痛就诊于急诊科患者达500万人，超过80万发生急性心肌梗死，其中27%死亡，且多在到达医院前死亡。自上世纪70年代以来，由于急性心肌梗死诊断和治疗的进步，使心血管死亡率显著降低。据估计在心血管重症监护病房年代之前，急性心肌梗死院内死亡率高达30%以上；而最近多项研究显示，伴随着再灌注治疗、直接经皮冠脉介入治疗（PCI）、现代抗栓治疗及二级预防的广泛普及应用，STEMI后急性期和长期死亡率显著下降，但死亡率仍较高[5]。欧洲心脏病学会（ESC）各国的注册研究显示，非选择性STEMI患者的住院死亡率为4%～12%；而冠脉造影注册研究报道，STEMI 1年死亡率约10%[6]。

虽然溶栓治疗操作方便并广泛使用，但仅对80%提供早期再灌注治疗而相当多的患者不能使用，由于主观判断为禁忌证或明确的禁忌证。相反直接PCI极少禁忌，并获得更高的再灌注率（约90%）。随机试验显示，直接PCI较溶栓降低死亡率和再梗死率30%，以及脑血管事件显著降低[5]。

但无论溶栓或PCI，早期快速的血运重建至关重要。发病后延误时间过长往往使许多患者丧失挽救心肌的机会，当心肌发生了严重损伤水肿、坏死、炎症反应和毛细血管阻塞，再有效的治疗也无法恢复组织灌流。罪犯血栓的快速溶解可挽救即将坏死的心肌，缩小梗死范围挽救生命。冠脉血流能在2 h内迅速恢复能挽救50%以上缺血心肌。但持续缺血超过6 h，挽救缺血心肌机会很大程度上就丧失了。汇总数据分析估测，每延误1 h治疗则1000例患者少挽救1.6条生命。其他研究者估测症状发作1 h内每治疗1000例患者挽救60～80条生命。虽然多种溶栓治疗方案进行了对比研究，但提高疗效的最大的障碍是症状发作至溶栓治疗的延误。直接PCI同样具有时间相关性，STEMI直接PCI美国心血管资料的注册研究（NCDR），共收集43 801例患者，结果显示就诊后到再灌注治疗的时间延迟与院内死亡率增高相关，呈连续性而非线性相关，（30 min、60 min、90 min、120 min、150 min、180 min分别为3.0%、3.5%、4.3%、5.6%、7.0%、8.4%，P＜0.001）[7]，故建议直接PCI以尽快为标准。

更现实的是不同研究发现症状发作至治疗的平均时间为2.5～5 h。不愿求医导致至少40%的患者延误4 h以上。对迅速溶栓治疗的障碍可分为就诊延误和治疗延误。迅速治疗最佳化的策略包括院前溶栓，当用于偏僻的农村转运时间比较长时可获得最大益处。此种情况能使症状发作到治疗的时间缩短140 min，3个月死亡率降低50%，持续5年死亡率降低30%。上世纪美国STEMI院前急救的基本任务是帮助患者安全、迅速地转到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运的时间[8]。随后发表的研究显示就诊于不能行PCI医院的患者，院前溶栓与迅速PCI合理结合可改善临床预后，缩短再灌注时间，优于任何其他再灌注治疗手段[9]。2008年美国胸科医师学会第八版指南（ACCP8）建议[10]，在适合溶栓治疗的卫生保健所，可进行院前溶栓治疗（1A级），为机械性血运重建重要的替代治疗方案。2017年欧洲指南强调，STEMI极早期是最脆弱的时间，大多数心脏猝死发生于此时。提高公众认知水平，目的是增加缺血症状患者早期预警，强力呼吁最安全的警报方式是呼叫急救医疗系统（EMS）。虽然在确保STEMI患者高质量快速治疗方面，中心的选择和地理区域管理取得了巨大进步，但仍需世界范围统一方式精简（院前）医院管理，包括农村地区。教育计划和跨国经验交流应该有助于解决这些问题。救护系统对STEMI患者的早期治疗具有至关重要的作用，不仅是一种转运模式，而且是一种加强早期诊断、筛选和治疗的系统。强调所有管理疑似心肌梗死患者的医务人员和医疗辅助人员能使用除颤装置，并接受基础心脏生命支持培训（ⅠC）。进行PCI还是溶栓治疗，选择从STEMI诊断到PCI再灌注治疗时间120 min为界限值，超过该时间范围直接PCI的优势消失。

2 STEMI区域性治疗网络建立

STEMI的最佳治疗应基于不同技术水平医院之间的网络化实施（中心和辐射），通过优先和高效的救护车服务联系在一起，提高院前急救效果以及缩短延误。这些网络化的目的是最小化延误并提供最佳管理，改善临床预后。在建立这样的网络中，心血管医生应与所有相关者积极合作，尤其是急诊医生，精简形成流线型再灌注策略。这种网络的主要特点为：①明确界定责任的地理领域；②基于风险分层和转运情况，良好装备救护车或直升机上的医生、护士或辅助人员共享书面协议；③STEMI患者院前筛选到合适的医院，绕过非PCI中心或无24 h/d每周7 d直接PCI服务的中心；④到达医院后，患者应立即转运至导管室，绕过急诊室；⑤就诊于不能行PCI医院的患者，等待转运行直接PCI或补救PCI时必须在适当监护和人员配备的区域观察；⑥如救护人员未作出STEMI诊断及救护车到达不能行PCI医院时，救护车应等待患者的明确诊断；如STEMI诊断明确，应继续转运患者至可行PCI的医院。培训使用溶栓剂的医护人员可安全有效地进行溶栓治疗；由于当STEMI诊断至PCI再灌注时间预期＞120 min时，早期就诊患者适宜院前溶栓治疗，随后行补救PCI或溶栓后2～24 h常规行早期PCI[11,12]。

需最大限度提高医务人员经验，对所有STEMI患者，直接PCI中心应24 h/7 d可系统地进行介入治疗。另一种模式虽然不完美，可能包括同一地区的直接PCI中心每周或每天轮转或多个PCI中心。不能提供24 h/7 d直接PCI服务的医院，对由于其他原因已到达医院和在住院期间发生STEMI患者，应允许行直接PCI。但这些医院应劝阻启动仅白天或几小时内的直接PCI服务，因其可能会引起EMS操作人员的混淆，以及影响STEMI诊断至再灌注时间和干扰真正24 h/7 d PCI中心的介入质量。因此，要求EMS转运STEMI患者至24 h/7 d保证心脏介入计划的医院，必要时绕过非PCI医院（如转运时间在推荐的直接PCI时间窗内）。

预期不能在最长允许延误时间内转运至直接PCI中心的地理区域，应在STEMI诊断的地点建立快速溶栓治疗系统，随后立即转运患者至直接PCI中心。这种网络可使延迟再灌注患者获得最快治疗[13,14]。救护人员应能够记录心电图用于诊断，并解释或传输，以便冠心病监护室（CCU）或其他科室有经验的人员复审而确立STEMI诊断。管理质量、时间延迟、患者预后应定期监查对比，以便改进。推荐EMS、急诊室、和CCU或加强心脏监护病房（ICCU）有更新的书面STEMI治疗方案，地理区域网络内共享（ⅠC）。

3 再灌注策略选择

2017年欧洲STEMI指南再灌注治疗推荐。缺血症状持续≤12 h以及持续性ST段抬高的所有患者适宜再灌注治疗（ⅠA）。在指定的时间窗内，推荐直接PCI策略优于溶栓治疗（ⅠA）。如果STEMI诊断后不能及时行直接PCI，对无禁忌证的患者，症状发作后12 h内推荐溶栓治疗（ⅠA）。无ST段抬高，疑似持续缺血症状提示心肌梗死的患者，至少合并如下一项标准适宜直接PCI：血流动力学不稳定或心源性休克、药物难治性反复或持续性胸痛、威胁生命的心律失常或心脏骤停、心肌梗死机械并发症、急性心力衰竭、反复ST段和T波动态变化尤其间断性ST段抬高（ⅠC）。自动或使用硝酸甘油后症状完全缓解以及ST段抬高完全回落（如果无症状或无ST段再次抬高），适宜早期冠脉造影（24 h内）（ⅠC）。症状发作后＞12 h的患者，出现持续症状提示缺血、血流动力学不稳定或威胁生命的心律失常，适宜直接PCI策略（ⅠC）。症状发作后就诊晚的患者（12～48 h），应考虑常规直接PCI策略（ⅡaB）。（8）无症状患者，STEMI发作后＞48 h，不适宜对闭塞的IRA常规行PCI（ⅢA）。但是如果症状和血流动力学不稳定，无论症状发作后多长时间都应开通IRA。

STEMI患者在症状发作12 h内直接PCI是首选的再灌注策略，只要由经验丰富的团队能够快速进行（如从STEMI诊断不超过120 min）。如果治疗延误时间相似，对降低死亡率、再梗死或卒中方面直接PCI优于溶栓治疗[15]。PCI相关延误到何种程度会抵消PCI较溶栓治疗的优势，一直备受争议。不同试验显示PCI相关延误分别为60 min、110 min、120 min，会抵消其优势[16-18]。注册研究估测该时间界限在住院患者为114 min[19]，而就诊于非PCI中心患者为120 min[20]。这些数据均为过去的注册和临床试验，确定最佳的界限时间而选择一种治疗策略是非常重要的。最近STREAM试验[21]入选STEMI早期就诊者但不可能立即PCI，随机溶栓治疗（随后早期常规行冠脉造影）或转运行直接PCI。该试验PCI相关中位数延迟为78 min，两组临床预后无差异。目前选择STEMI诊断至PCI再灌注（即导丝通过IRA）的绝对时间，该绝对时限设定为120 min。2013年美国指南同样建议，缺血症状发作12 h内的STEMI患者，无溶栓禁忌证，预期首次医疗接触（FMC）后120 min内不能进行直接PCI时，应给予溶栓治疗（ⅠA）；STEMI合并心源性休克患者不适合行PCI或CABG，无溶栓禁忌证，应给予溶栓治疗（ⅠB）。

溶栓治疗后极早期PCI包括补救PCI和易化PCI。溶栓治疗仅33%～60%成功恢复冠脉通畅，溶栓后早期ST持续50%以上抬高，合并严重心力衰竭或心源性休克，持续胸痛，血流动力学或电不稳定，或无创性影像显示高危特征，需要急诊补救PCI。而易化PCI临床证据显示无益甚至有害，因此禁忌使用。与易化PCI相反，溶栓后早期PCI（非即刻PCI，最好2～24 h）可改善临床预后[22]。七项随机对照试验的荟萃分析显示，溶栓后早期转运常规行介入治疗显著降低30 d和1年的死亡或心肌梗死发生率，无出血风险增加[23]；溶栓后＜2～3 h行介入治疗导致出血风险增加[24]。

对症状持续＞12 h患者，并伴有①持续缺血的心电图证据；②持续或反复发作疼痛及心电图动态改变；③持续或反复发作缺血症状，以及心力衰竭、休克或恶性心律失常征象，普遍认为也应遵循直接PCI策略。但是对症状发作后＞12 h就诊的患者，不伴有持续缺血的临床和（或）心电图证据，PCI是否受益没有共识。症状发作后12～48 h无持续症状患者，小规模随机研究显示，与单纯保守治疗相比直接PCI治疗改善心肌存活和4年生存率。但心肌梗死后3～28 d IRA持续闭塞而病情稳定的患者，大规模OAT试验[25]显示，常规冠脉介入联合药物治疗较单纯药物治疗无临床获益。一项荟萃分析显示IRA闭塞的晚期再通无获益。因此症状发作后＞48 h的无症状患者，IRA闭塞不适宜常规PCI。这些患者应按慢性完全闭塞病变患者处理，出现症状或在闭塞冠脉分布区有心肌存活（或缺血）的客观证据时，应考虑再血管化治疗。

部分病例心电图诊断可能较困难，但应快速处理及分类。既使无诊断性ST段抬高的患者，只要疑似心肌缺血持续发作就应作为直接PCI策略的适应证。下列不典型心电图表现，只要发生与心肌缺血一致的持续性症状患者，应立即直接PCI。左束支传导阻滞（LBBB）心电图出现正向QRS波的导联ST段一致抬高≥1 mm，V1～V3导联ST段一致下移≥1 mm，负向QRS波的导联ST段不一致抬高≥5 mm[26]。发生RBBB可能混淆STEMI的诊断。右室起搏时，心电图也显示LBBB，同时上述方法也适用于起搏心律时心肌梗死的诊断，但特异性较差[27]。单纯后壁心肌梗死的诊断：单纯V1～V3导联ST段下移≥0.5 mm，同时后壁胸导联V7～V9ST段抬高（≥0.5 mm）。冠脉左主干闭塞或多支冠脉病变导致的心肌缺血：在8个或更多体表心电图导联ST段下移≥1 mm，合并aVR和（或）V1导联ST段抬高，提示左主干闭塞或等同左主干闭塞，或严重三支冠脉血管缺血[28]。2013年美国指南对此类患者筛选转运PCI为ⅠB推荐，非PCI中心就诊患者FMC至介入器械治疗的目标时间为≤120 min，急救系统直接转运的目标为≤90 min，强调尽快提供再灌注治疗，合并休克患者无论延误多长均为ⅠB推荐。2017年欧洲STEMI指南建议心脏骤停复苏后心电图符合STEMI的患者，推荐直接PCI策略（ⅠB）。心脏骤停复苏后心电图无诊断性ST段抬高的患者，但高度疑似心肌缺血持续发作，应考虑紧急冠脉造影（必要时PCI）（ⅡaC）。但近期COACT试验显示，心脏骤停成功复苏后无STEMI患者即刻冠状动脉造影和神经功能恢复后延迟冠状动脉造影90 d生存率和心肌损伤均相似。

如果心肌梗死急性期演变存在疑问，急诊影像检查有助于这些患者及时再灌注治疗。推荐使用超声心动图进行最初诊断。如超声心动图不可用或检查后仍有疑问，适宜于直接PCI策略（包括在非PCI中心治疗患者紧急转移至PCI中心）。STEMI急诊诊治中，CT的使用应限于怀疑急性主动脉夹层或肺栓塞的部分病例，但如果STEMI诊断可能，不推荐CT检查。某些非急性心肌梗死疾病可能表现与STEMI相似的症状和心电图变化，则这些患者适宜急诊冠脉造影。

最新2017年欧洲STEMI指南推荐FMC至心电图记录并确立诊断的最大时限目标为≤10 min；不能满足直接PCI目标时间的患者，STEMI诊断到开始静推或输注溶栓剂的最大时限≤10 min；就诊于可行直接PCI医院的患者，STEMI诊断到导丝通过的最大时限为≤60 min；STEMI诊断到直接PCI（导丝通过）预期最大延迟≤120 min，则选择直接PCI策略优于溶栓治疗（如不能满足该目标时限考虑溶栓治疗）；转运的患者，STEMI诊断到导丝通过的最大时限为≤90 min。溶栓失败（溶栓治疗后60～90 min内ST段回落＜50%）或出现血流动力学或心电不稳定、缺血加重、或持续胸痛的患者，进行补救PCI；而成功溶栓治疗的患者适宜常规早期PCI策略（最好溶栓治疗后2～24 h）；开始溶栓治疗到评价其疗效（成功或失败）的时延为60～90 min；这些策略使得IRA可以达到完全和持续冠脉再通。对就诊于非PCI中心患者，入诊室至出诊室时间为一种新的临床效率指标，定义为患者到达医院至出院救护车途中去往PCI中心，推荐其目标时间≤30 min以加速再灌注治疗。门-球时间定义不再使用。

4 直接PCI

关于急性心肌梗死的冠脉介入治疗，1982年开始对冠脉链激酶溶栓失败的患者早期进行球囊成形术，1983年Hartzler用直接球囊成形术进行冠脉血管重建，并认识到其可能优于溶栓治疗。以后随机试验和荟萃分析均显示直接球囊成形术优于溶栓治疗，支架置入降低靶血管重建率。其后多个临床实践概念来源于血管重建临床证据，如及时治疗的重要性、风险分层、亚组分析，以及依据新的临床终点进行筛选治疗，如出血事件。目前PCI时代STEMI的住院死亡率降为5%～6%[29]。

2017年欧洲STEMI指南直接PCI介入过程方法推荐：IRA适宜进行直接PCI（ⅠA）；直接PCI后仍反复或残留缺血症状或征象的患者，推荐再次冠脉造影及合适时PCI（ⅠC）；如果由桡动脉操作经验丰富的术者进行，推荐桡动脉径路优于股动脉径路（ⅠA），但最新完成的SAFARISTEMI试验提示应培训术者熟练掌握两种途径便于能够灵活切换，对直接PCI选用桡动脉或股动脉途径可以获得相似结果。直接PCI推荐置入支架（优于球囊成形术）（ⅠA）；直接PCI推荐置入新一代DES，优于BMS（ⅠA）；不推荐常规使用血栓抽吸装置（ⅢA）；不推荐常规延迟支架置入（ⅢB）；出院前对多支血管病变的STEMI患者应常规进行非IRA血管重建治疗（ⅡaA）；心源性休克的患者，直接PCI过程中应一次对非IRA进行性PCI（ⅡaC），目前仍有争议，详述见后。

4.1 血栓抽吸装置使用关于血栓抽吸在急性心肌梗死急诊介入治疗中的应用，目前存在较多争议。有研究表明大的血栓负荷可能会影响支架贴壁效果，增加再狭窄和介入治疗后30 d内的支架内血栓形成风险，还可增加远端血栓栓塞、无复流事件及术后30 d内的死亡风险。一项荟萃分析纳入18项前瞻性随机对照研究共3180例患者，血栓抽吸并不改善早期临床预后[30]。TAPAS研究证实，在直接PCI术中，支架置入前常规进行血栓抽吸可改善心肌组织灌注，降低术后30 d内的病死率及一年死亡率和再梗死率。随后一项11个小规模试验的荟萃分析显示，直接PCI术中常规手动血栓抽吸可能获益，可显著减少随访期间全因死亡和主要不良心脏事件的发生率[31]。故2012年欧洲心脏病学会（ESC）发布的STEMI治疗指南中，直接PCI手术过程中常规进行血栓抽吸的推荐级别为ⅡaB级。但近期的几项关于血栓抽吸的大型临床试验显示，血栓抽吸未能改善心肌组织灌注，也未改善患者的临床预后，如TASTE和INFUSE AMI试验。2014年ESC发表的心肌血运重建指南中，ST段抬高型心肌梗死直接PCI术中常规血栓抽吸的推荐级别降低为ⅡbA，指南建议应对患者进行选择性血栓抽吸治疗。同样2015年美国STEMI直接PCI更新建议，直接PCI过程选择性和急救性血栓抽吸切除术的益处尚未明确（ⅡbC），直接PCI前常规血栓抽吸切除术无益（ⅢA）。

两项最近研究显示[32,33]，常规血栓抽吸并不降低死亡率、心肌梗死再发、心力衰竭或心源性休克，但可能增加30 d内卒中风险。因此虽然抽吸导管可能为直接PCI过程中一项有效的辅助治疗，应保留用于巨大血栓负荷的患者，但不应为默认的策略。真实世界的注册研究同样显示手动抽吸不改善长期生存，尽管介入成功率和住院不良心脏事件改善。

两项大规模（＞10 000和＞7000例患者）、随机、对照试验，具有足够效力检验常规手动血栓抽吸对传统PCI的优势，总体显示常规抽吸策略对临床预后无益。TOTAL试验的安全性忧虑，增加卒中的风险。高血栓负荷亚组中（TIMI血栓分级≥3），血栓抽吸导致较低的心血管死亡（P=0.03），但卒中和短暂性脑缺血较多（P=0.04）。Taste和TOTAL试验，1%～5%的随机患者从单纯PCI组交叉到血栓抽吸组。基于这些结果和三项最大规模试验最新荟萃分析，2017年欧洲STEMI指南不推荐常规血栓抽吸（ⅢB），但是当导丝或球囊开通血管后残留血栓负荷大的患者，可以考虑进行血栓抽吸，但要求术者经验丰富并规范操作，选择合适的器械。

2016年中国PCI指南[34]，不推荐直接PCI前进行常规手动血栓抽吸（ⅢA），对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（ⅡbC）。2017年中国冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识指出[35]，反复手动抽吸无效的患者考虑改用机械血栓抽吸；对于心肌梗死后未行直接PCI的患者，择期PCI时使用血栓抽吸能否获益无明确证据。抽吸装置需通过无保护左主干病变（狭窄超过管腔直径50%以上），抽吸装置需穿过原有支架网眼才能到达血栓抽吸部位，陈旧性或机化的血栓及严重凝血功能异常（如血液病导致的高凝状态等）患者，均不推荐血栓抽吸。

4.2 多支血管病变的完全血管重建治疗STEMI患者多支血管病变常见（约50%）。虽然始终推荐处理IRA，但对其他冠脉严重狭窄病变即刻（预防性）血管重建的支持证据存在争议。IRA无关血管广泛冠脉病变的患者，直接PCI后ST段恢复和不良预后的发生率较低。美国国家心血管数据注册研究和纽约州PCI报告系统显示[36]，与仅对IRA进行PCI相比，即刻多支冠脉血管重建治疗患者不良事件增加，包括死亡率，但分析中排除了心源性休克患者。

解决这些问题的随机临床试验为小规模研究（每项试验病例数69～885例）。一项研究将214例多支血管病变STEMI分为三组：IRA血管成形术、非IRA病变直接PCI同期一次处理、非IRA分次再血管化。平均2.5年随访，单纯IRA血管成形术患者较其他组主要不良心脏事件（MACE）（即死亡、再梗死、因ACS再住院和反复冠脉再血管化治疗）发生率多。该研究后，四项随机研究对比了单纯IRA进行PCI和完全再血管化：PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI和Compare-Acute试验[37-40]。PRAMI和Compare-Acute试验非IRA的PCI一次进行；DANAMI-3-PRIMULTI试验住院期间分次进行；而CVLPRIT试验出院前任何时候进行，一次或分次处理非IRA。非IRA进行PCI的适应证为冠脉造影指导狭窄≥50%病变（PRAMI）、＞70%病变（CVLPRIT），或血流储备分数指导（DANAMI-3-PRIMULTI和Compare-Acute）。所有四项试验中完全再血管化组主要终点事件（不同终点的复合事件）显著低。四项试验总死亡率均无显著差异。PRAMI、DANAMI-3-PRIMULTI和Compare-Acute试验中完全血管重建组可使反复血管重建显著降低。仅PRAMI试验显示非IRA行PCI组非致命性心肌梗死低。三项荟萃分析证实非IRA病变介入治疗对死亡和心肌梗死无明显效果（这三项荟萃分析均不包括Compare-Acute试验，一项不包括DANAMI-3-PRIMULTI试验）。基于这些资料，STEMI患者合并多支血管病变，出院前应考虑非IRA病变的血管重建治疗。血管重建治疗的最佳时机（一次或分次）还未获得充分研究，支持一次还是分次多支血管PCI不能形成推荐。有注册研究显示分次多支血管PCI降低死亡率和反复血管重建率，但对非IRA为前降支患者可以考虑有选择性的一次性PCI，但需随机大规模研究证实[41]。一项研究结论[42]，非IRA的PCI适应证应符合择期PCI标准，对中等或复杂病变不支持直接PCI同期常规PCI。在获得明确研究结论之前，介入医生应结合临床病情、伴发病、病变复杂程度和临床判断决定STEMI多支病变患者的最佳策略和PCI时机。心肌缺血表现、心脏团队多学科评价及遵循适用标准的分次PCI是多支血管重建的更传统方法。

2015年中国STEMI诊断和治疗指南推荐[43]，除心源性休克或IRA行PCI后仍有持续性缺血外，应仅对IRA病变进行直接PCI（ⅡaB）。2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南推荐，STEMI多支病变患者在血流动力学稳定情况下，择期完成非IRA的PCI（ⅡaB）；可考虑非IRA的PCI，可与直接PCI同时完成（ⅡbB）。2017年更新的欧洲指南推荐心肌梗死后多支血管的PCI为ⅡaA推荐。

4.3 急性心肌梗死合并心源性休克的处理策略虽然目前急性心肌梗死死亡率＜5%，但急性心肌梗死合并心源性休克（CS）患者死亡率仍居高不下，约5%～10%的急性心肌梗死患者合并心源性休克。其病理生理学复杂并为多因素性，缺血导致心肌功能障碍，舒张期室壁僵硬度增加，以及肺淤血，组织缺氧，低血压及心动过速均有助于进展为CS。且炎症级联反应活化导致血管扩张、低血压和低灌注。约40%～60%的急性心肌梗死患者为多支血管病变（MVD），CS患者MVD的比例近80%[44]。从心源性休克患者主动脉压降低和左心室舒张末期压升高的角度考虑，多支血管PCI至少在理论方面可改善心肌灌注从而改善心肌功能和体循环以及有利于休克恢复。但多支血管PCI也可能有害，由于延长介入手术时间，使用更多造影剂，增加血栓形成，以及抗血小板药物肠道吸收效果变差，相应导致更高的支架血栓发生率（可能同时多支血管支架置入导致）。过去指南一直提倡，不合并心源性休克的急性心肌梗死患者仅对罪犯血管行PCI，而合并心源性休克者支持多支血管PCI。多项随机对照试验显示急性心肌梗死患者多支血管PCI有益，尽管主要由于反复再血管化治疗需求较少，而死亡率无差异。

White等报道了SHOCK试验[45]中患者随机进行PCI或CABG急诊再血管化，虽然进行CABG的患者糖尿病和严重冠脉病变患病率更高，但两种策略预后相似；之后心源性休克患者多支血管病变的完全血管重建潜在获益的概念得以普及。完全血管重建治疗在23%的PCI患者实现，而在87%的CABG患者得以实现。SHOCK试验中CABG较高的完全血管重建率认为是其相对良好预后的原因。

最近发表的CULPRIT-SHOCK随机试验[46]，检验急性心肌梗死合并CS患者多支血管PCI是否获益。将患者随机于仅罪犯血管PCI（选择性非罪犯病变分期血管重建治疗）或即刻多支血管PCI。30 d随访，死亡或肾替代治疗主要终点在仅罪犯血管PCI组为45.9%，而多支血管PCI组为55.4%（P=0.01）。死亡和肾替代治疗发生率在多支血管PCI组均较高（死亡率43.3%vs. 51.6%，P=0.03；肾替代治疗分别为11.6%vs. 16.4%，P=0.07）。KAMIR-NIH为韩国前瞻性多中心注册研究[47]，对比STEMI多支血管病变合并心源性休克患者多支血管PCI和仅罪犯血管PCI的预后，31%的患者进行了多支血管PCI（即刻或出院前分期进行），而69%进行了单支血管PCI，结果多支血管PCI组1年临床预后更好，显著降低全因死亡率和非梗死冠脉反复再血管化治疗。校正混杂因素后结果仍然相似。该注册研究和CULPRIT-SHOCK随机研究结果的差异可能由于血管重建治疗时机的不同导致；CULPRIT-SHOCK试验仅检验即刻多支血管PCI的预后，而该注册研究60.4%进行了即刻多支血管PCI而其余患者出院前对多支血管病变进行了分期PCI。对其余39.6%患者分期多支血管PCI的适应证信息未提供，可能存在选择偏倚，由于患者最初心源性休克后存活足够长时间而进行第二次介入过程。且CULPRIT-SHOCK试验授权在直接PCI过程尝试对慢性完全闭塞病变再血管化，可能导致介入过程延长以及增加造影剂使用量。该注册研究未显示慢性完全闭塞病变的再血管化尝试和相关资料，但其证明可预测心源性休克后预后更差[48]。2017年欧洲指南对STEMI合并心源性休克患者建议：心源性休克患者，如果冠脉解剖适合，适宜立即PCI（ⅠB）；应考虑直接PCI同期进行完全血管重建治疗（ⅡaC），但直接PCI过程常规完全血管重建的益处尚未正式论证，而慢性完全闭塞病变应分期进行；推荐经动脉血管进行有创性血压监测（ⅠC）；适宜立即多普勒超声心动图检查，评价心室和瓣膜功能、前后负荷，以及检查机械并发症（ⅠC）；为明确诊断或指导治疗，可以考虑肺动脉导管进行血流动力学评价（ⅡbB）；难治性淤血患者，对利尿剂为主的策略无效，可以考虑超滤（ⅡbB）；心脏团队讨论后，适宜尽早治疗机械并发症（ⅠC）；依据血气分析结果提示，进行给氧或机械呼吸支持（ⅠC）；心源性休克就诊的患者，如STEMI诊断后120 min不能行直接PCI策略，同时机械并发症已排除，应考虑溶栓治疗（ⅡaC）。

CS的病理生理学是多因素以及复杂的，然而导致CS的触发事件是心外膜冠脉急性闭塞引起的急性心肌梗死，随后进展的所有过程仍然未完全明白。因此SHOCK试验罪犯血管急诊血管重建术仍是急性心肌梗死合并心源性休克患者唯一证实有效的治疗方法，最近CULPRIT-SHOCK试验证实常规即刻多支血管PCI导致死亡率和肾替代治疗需要增加，因此不应为默认的治疗策略。SHOCK和CULPRITSHOCK试验间隔20年，但死亡率仍然近乎一致。因此很明显改善CS治疗需要常规多支PCI策略之外寻找。而CS的根本问题是心脏不能泵出足量的血液供应重要生命器官。CS治疗原则下一步很可能改变的是及时启动强有力的机械循环支持[44]。2018年欧洲心肌血运重建指南推荐，STEMI合并心源性休克患者直接PCI时不推荐非梗死相关动脉病变常规同期血管重建。

4.4 心脏辅助装置的使用急性STEMI合并心源性休克时，有三个主要治疗目标。首先必须行辅助循环支持，以维持足够的平均动脉压和全身器官灌注；其次减轻心室负荷，降低左室压力和容量，降低心肌耗氧量；第三开通闭塞冠脉、维持冠脉压力、降低左室舒张压以增加心肌灌注。心肌供需比正向转换的净效果是进一步减轻心肌缺血和损伤的总负荷。除血管重建外，合理使用急性机械循环支持可实现上述三个目标[49]。

虽然由于血管重建治疗使急性心肌梗死合并CS患者的生存率从10%增为50%，但随后几乎没有进展，急性心肌梗死合并CS患者的血管重建传统上使用主动脉气囊反搏（IABP）进行血流动力学支持，已使用30多年。最近随机研究显示[46,50]，急性心肌梗死合并CS患者直接PCI时置入IABP无生存益处。更新的机械循环支持装置较IABP提供更好的血流动力学支持，但这些试验规模小，没有足够的效力检验临床益处。但体外膜式氧合（ECMO）和经皮心室辅助装置（PVAD）（包括Impella 心室辅助系统和TandemHeart经皮左心室辅助装置）的使用有大幅增长。美国报道IABP植入率保持不变，Impella轴流导管、TandemHeart左房-股动脉转流系统和ECMO使用率增加[49,51]。

SHOCK[45]和NRMI-2试验[52]发现对接受PCI患者IABP无死亡益处。IABP-SHOCK Ⅱ试验[50]，并非所有ACS合并低灌注患者均应接受IABP；前壁心肌梗死的年轻患者、无高血压和无既往心肌梗死者趋向于IABP受益。该试验的重要性是避免非酌情使用IABP。观察和随机性资料不支持急性心肌梗死合并心源性休克患者常规使用IABP，但大容积的IABP是否受益不清。

Impella轴流泵装置头端为猪尾导管形状置于左心室，Impella装置并不依赖于患者自身心脏节律来提升心脏输出量。2008年ISAR-SHOCK试验[53]检验Impella 2.5 LP心室辅助装置和IABP对急性心肌梗死合并心源性休克患者效果，将26例患者随机分为两组，发现Impella 2.5提高心脏指数，但两组死亡率、出血率和肢体远端缺血无差异。随后PROTECT Ⅱ试验[54]对452例非急诊、严重病变的高危PCI治疗患者随机于Impella 2.5和IABP，但30 d严重不良事件无差异，90 d严重不良事件Impella 2.5组趋向于较少。最近IMPRESS试验[55]和一项荟萃分析[56]提示，急性心肌梗死合并CS患者，Impella和IABP对死亡率和左室射血分数影响相似，尽管样本量小可能低估真正效果。最新一项美国大规模注册研究[57]发现，当Impella用作急性心肌梗死合并CS患者首选的血流动力学支持策略，以及进行有创血流动力学监测和Impella植入量大的医院时，患者生存率较高。PHP与Impella相似，是一种微型轴流式三叶叶轮泵，其经过主动脉瓣将血液从左心室抽取到升主动脉，SHIELDⅠ试验显示无器械相关并发症，其后SHIELDⅡ临床试验由于出现小的故障而暂时停止[58]。

TandemHeart转流系统通过两套插管将含氧血从左心房（LA）分流到降主动脉，降低左室自身搏出量而减轻左室泵血做功。目前只有小规模随机和回顾性研究显示，与IABP相比TandemHeart只改善血流动力学指标，而不改善临床预后[59]。

ECMO是将血液从静脉抽出经氧合装置氧合，通过离心泵注入体循环。静脉-动脉ECMO的静脉导管置入右房，动脉导管置入主动脉，也可以仅放置在股动静脉内。多项回顾性研究显示，STEMI合并严重休克患者短期血流动力学支持30 d生存率约60%左右，而非ECMO组为35%。对STEMI合并CS患者，既使IABP支持血流动力学仍持续恶化[60,61]，2012年欧洲指南提倡短期支持，为介入医生稳定血流动力学以及提高冠脉灌注，列为ⅡbC推荐。有学者建议ECMO联合IABP通过恢复动脉波、降低后负荷以及增加冠脉血流可能提高生存率。

严重心力衰竭和休克是STEMI患者最重要的不良预后预测因素。除了IRA紧急再血管化和降低前后负荷的标准药物治疗外，正性肌力和血管升压药物的系统应用及机械支持治疗证据有限。IABP使用不能满足以前预期的获益，虽然左室辅助装置和ECMO越来越普遍，但未在临床试验充分评价。急需对休克患者药物和介入策略以及左室辅助装置的效果进行系统评价。

STEMI合并CS患者无机械并发症IABP反搏不改善预后，潜在大面积前壁心肌梗死患者也并非缩小梗死面积。不推荐常规IABP反搏，但部分患者可考虑用于血流动力学支持（如严重二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔）。小规模探索性试验，发现Impella CP经皮循环支持装置较IABP对急性心肌梗死合并CS患者并非有任何益处。机械左室辅助装置（LVADs），包括经皮短期机械循环支持装置（如心脏内轴流泵和动静脉ECMO），可用于对标准治疗无反应的患者，包括正性肌力药、补液和IABP，但是关于这些治疗的益处证据有限。因此可考虑机械循环支持作为挽救治疗，以便稳定患者以及维持器官灌注（氧合），为心肌功能恢复、心脏移植的桥接治疗，或者进行个体化左室辅助装置为目的治疗。以后可能进一步检验不同机制短期机械循环支持的联合使用。近期小样本研究显示ECMO联合Impella辅助结果优于单纯ECMO辅助结果，推测可能获益。

2017年欧洲指南对心脏辅助装置治疗推荐：由于机械并发症导致血流动力学不稳定或心源性休克的患者，应考虑IABP置入（ⅡaC）；考虑正性肌力药物或血管收缩药物稳定血流动力学（ⅡbC）；顽固性休克患者，考虑短期机械辅助循环支持（ⅡbC）；不适宜常规IABP置入（ⅢB）。

5 直接PCI围术期抗凝和抗血小板治疗

5.1 直接PCI围术期抗血小板治疗直接PCI的患者应接受双联抗血小板治疗（DAPT），阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂联合，以及一种注射用抗凝剂。阿司匹林应口服给药包括咀嚼，或静脉给药。普通阿司匹林（非肠溶制剂）口服剂量为150～300 mg，几乎无临床资料关于静脉阿司匹林的最佳剂量。鉴于口服阿司匹林的生物利用度为50%，对应剂量为75～150 mg。最近随机研究显示，给予单剂静脉250或500 mg乙酰水杨酸较口服300 mg导致更快、更完全的5 min血栓素生成和血小板聚集抑制，出血并发症具有可比性。

有限的证据关于STEMI患者应何时启动P2Y12受体抑制剂。ATLANTIC试验患者随机于转运直接PCI医院途中或冠脉造影后立即给予替格瑞洛，依据ST段抬高回落的改善或介入前TIMI血流，该研究未能达到预先指定的主要终点，两组的大出血和小出血发生率相同[62]。多项研究显示高剂量负荷氯吡格雷早期启动优于导管室启动治疗[63]。总体资料虽然临床获益证据缺乏，但早期给予可更好达到早期疗效，尤其长时间延误患者。但是STEMI诊断不明确的病例，应该考虑冠脉病变明确后延迟给予负荷剂量P2Y12受体抑制剂。

优选的P2Y12受体抑制剂是普拉格雷（口服60 mg负荷剂量及10 mg/d维持剂量）或替格瑞洛（口服180 mg负荷剂量及90 mg 2/d的维持剂量）。这些药物起效更迅速、效力更大，并在临床预后方面优于氯吡格雷[64,65]。既往卒中或短暂脑缺血发作的患者普拉格雷禁忌，通常不推荐用于年龄≥75岁或低体重（＜60 kg）的患者，这些患者不能取得临床净获益。如果这些患者使用普拉格雷，推荐低剂量使用（5 mg）。普拉格雷或替格瑞洛均不应用于既往出血性卒中的患者、正在口服抗凝药物患者以及中重度肝病患者。当两种药物不能买到（或禁忌时），应改用氯吡格雷600 mg。CURRENTOASIS 7试验中[66]，进行PCI的亚组患者氯吡格雷600 mg负荷剂量随后第一周150 mg/d维持量优于300/75 mg剂量组。所有P2Y12受体抑制剂均应谨慎用于高危出血和严重贫血的患者。2016年中国PCI指南建议[34]STEMI患者PCI围术期替格瑞洛和氯吡格雷均为ⅠB类推荐，并指出替格瑞洛较氯吡格雷具有更快速、强效抑制血小板的特点，其良好的疗效及安全性已在中国人群中得到证实。

坎格雷洛是快速起效和快速消除的可逆性强效静注P2Y12受体抑制剂。与氯吡格雷负荷给药或安慰剂对比[67]，坎格雷洛降低介入期前后的缺血并发症，但增加出血风险。由于ACS患者未使用强效的P2Y12受体抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛），而且仅18%患者为STEMI，所以其结果对STEMI现代临床治疗适用性受到限制。但是对PCI时未行口服P2Y12受体抑制剂预治疗的患者或不能耐受口服制剂的患者，可以考虑使用坎格雷洛。

直接PCI之前院前常规使用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂与导管室常规使用相比，未显示获益同时增加出血风险[68,69]。造影出现巨大血栓、慢血流或无血流及其他血栓并发症时，作为急救治疗使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂是合理的，尽管该策略未经随机试验证实。总体无证据推荐直接PCI常规使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂。冠脉内推注GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂并不优于静脉使用。

2017年欧洲STEMI指南直接PCI围手术期抗血小板治疗推荐：推荐一种强效P2Y12受体抑制剂，如购买不到或禁忌则推荐氯吡格雷，于PCI术前使用（至少PCI时）并持续12个月以上，除非有禁忌证如出血风险过高（ⅠA）；没有禁忌证的所有患者，推荐尽快使用阿司匹林（口服，或不能吞咽则静注）（ⅠB）；如果有证据显示无复流或血栓性并发症，GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂应考虑急救治疗（ⅡaC）；没有接受P2Y12受体抑制剂的患者可考虑使用坎格雷洛（ⅡbA）。最近美国心脏病学会（ACC）会议公布的三项最新研究显示，最新一代支架置入后阿司匹林联合一种P2Y12抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）1或3个月， 之后P2Y12抑制剂单药使用，与传统抗血小板治疗方案相比，缺血事件相似，出血事件降低，尽管STEMI患者入组数量有限，但有望通过风险评估个体化抗血小板治疗。

直接PCI患者抗血小板治疗的剂量推荐。阿司匹林，负荷剂量150～300 mg口服或不能口服者75～250 mg静注，随后维持剂量75～100 mg/d。氯吡格雷，负荷剂量600 mg口服，随后维持剂量75 mg/d。普拉格雷，负荷剂量60 mg口服，随后维持剂量10 mg/d；体重≤60 kg的患者推荐维持剂量5 mg/d；普拉格雷禁忌用于既往卒中患者；年龄≥75岁患者通常不推荐，但治疗需要时应使用5 mg/d剂量。替格瑞洛，负荷剂量180 mg口服，随后维持剂量90 mg 2/d。阿昔单抗，0.25 mg/kg静推，随后0.125 μg/kg/min静滴12 h（最大静滴速度10 μg/min）。依替非巴肽，间隔10 min 180 μg/kg静推2次，随后2.0 μg/kg/min静滴至18 h。替罗非班，3 min内静推25 μg/kg，随后0.15 μg/kg/min维持静滴18 h。

5.2 直接PCI围术期抗凝治疗 直接PCI抗凝剂的选择包括普通肝素（UFH）、依诺肝素、比伐卢定。OASIS-6[70]显示直接PCI时使用磺达肝癸钠导致潜在的危害，故不推荐使用。直接PCI后不适宜常规抗凝治疗，除非有另外的指证可进行全量抗凝治疗（如心房颤动、机械瓣膜或左室血栓），或预防剂量抗凝剂预防长期卧床患者静脉血栓栓塞症。

仍无安慰剂对照研究评价直接PCI中UFH，但有大量的经验，其用量应遵循PCI标准推荐（初始推注70～100 U/kg）。没有可靠资料推荐通过活化凝血时间（ACT）调整剂量和监测UFH，如果监测ACT，不应延误IRA再通。ATOLL试验[71]比较依诺肝素静推0.5 mg/kg和普通肝素，入选910例STEMI患者。依诺肝素并非明显降低主要复合终点（相对风险降低17%，P=0.063），即30 d死亡、心肌梗死、介入失败或严重出血。但是复合次要终点降低，即死亡、复发心肌梗死、ACS、或紧急血管重建治疗。重要的是，无证据显示使用依诺肝素后较普通肝素增加出血率。ATOLL试验遵循研究方案分析（per-protocol analysis）显示（87%研究人群），对降低主要终点、缺血终点、死亡率和严重出血方面静推依诺肝素优于普通肝素。荟萃分析[72]显示（30 966例患者，33%为直接PCI），依诺肝素较普通肝素显著降低死亡率。该效果在直接PCI背景尤其显著，并降低严重出血。基于这些考虑，STEMI患者应考虑使用依诺肝素。

比较STEMI患者比伐卢定与UFH计划或不计划使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂的随机对照试验显示[73]，比伐卢定无降低死亡率优势，降低严重出血风险，但增加急性支架血栓风险。最近MATRIX试验[74]中56%为STEMI患者，比伐卢定较普通肝素并不降低主要终点事件（死亡、心肌梗死或卒中复合终点）。比伐卢定导致较低的全因死亡率和心血管性死亡率，较低出血率，但更多的肯定支架血栓。MATRIX试验显示，PCI后延长比伐卢定输注较单纯PCI期间输注并不改善预后。但事后分析显示，PCI后延长静滴联合PCI期全剂量，导致最低的缺血和出血事件风险，其与目前这种药物标签一致。基于这些资料，STEMI患者应考虑使用比伐卢定，尤其高出血风险患者。比伐卢定推荐用于肝素诱导的血小板减少症。

2017年欧洲STEMI指南关于直接PCI围术期抗凝治疗推荐：直接PCI介入术中，除抗血小板治疗外所有患者推荐抗凝治疗（ⅠC）；推荐常规使用UFH（ⅠC）；肝素诱导的血小板减少症患者，直接PCI术中推荐使用比伐卢定抗凝（ⅠC）；应考虑常规使用静注依诺肝素（ⅡaA）；应考虑常规使用比伐卢定（ⅡaA）；直接PCI不推荐使用磺达肝癸钠（ⅢB）。比伐卢定在STEMI患者PCI时的常规使用推荐，2018年欧洲心肌血运重建指南降为（ⅡbA）。

静脉用抗凝治疗剂量推荐：使用UFH，计划不使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂时静推70～100 IU/kg，联合使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂时静推50～70 IU/kg；依诺肝素，0.5 mg/kg静推；比伐卢定，静推0.75 mg/kg，随后1.75 mg/kg/h静滴至术后4 h。

6 溶栓治疗和药物介入策略

上世纪70年代末至80年代初肯定了冠状动脉新血栓是绝大多数急性透壁心肌梗死的原因。急性心肌梗死临床—病理研究表明，STEMI患者冠脉内闭塞性血栓的发生率高达70%～90%，新鲜血栓均发生在梗死相关的冠脉内，且3/4的血栓发生在斑块破裂的基础上，提示冠脉急性血栓闭塞是STEMI的主要原因[29]。而溶栓剂的开发可追溯到1933年从菲尔德A组乙型溶血性链球菌分离溶栓物质，1957年获得静脉注射链激酶纯化制剂，1958年首次用于人急性心肌梗死的治疗。上世纪80年代起第一个链激酶随机对照临床试验GISSI，21 d总死亡率下降18%（10.7%vs.13%，P=0.0002），获益的程度与症状发作到溶栓时间相关[75]。随后试验证实链激酶联合阿司匹林使5周死亡率从13.2%降至8.0%（P＜0.001），并降低再梗死和卒中发生率[76]。上世纪80年代发现并成功克隆和表达组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）基因，并与链激酶进行了随机对照试验（GUSTO-1），t-PA联合静脉用肝素较链激酶联合肝素显著降低30 d死亡率，分别为6.3%vs. 7.4%[77]。以后开发出几种新型纤溶酶原激活剂基因突变体即瑞替普酶、替奈普酶，除GUSTO-I显示t-PA较链激酶绝对降低1%死亡率，其它大规模试验未显示对降低死亡率方面一种药物优于另一种，而重要的是争取早期溶栓，以挽救更多生命。多项溶栓治疗试验显示改善生存，降低心力衰竭发生率及左室重构。

当直接PCI不能及时进行时，溶栓是重要的再灌注策略。受益最大者是极高危患者，包括老年患者，以及症状发作后2 h内给予治疗者。如果STEMI诊断后120 min内不能行直接PCI及无溶栓禁忌证，症状发作后12 h内推荐溶栓治疗。患者就诊越晚（尤其3 h后）越应更多考虑转运行直接PCI（相对于溶栓治疗），由于溶栓治疗的疗效和临床获益随症状发作后的延迟而降低。存在溶栓治疗禁忌证时，关键是权衡溶栓治疗挽救生命的潜在益处和可能威胁生命的副作用，可考虑其他治疗如晚期直接PCI。随机试验的荟萃分析[78]显示院前较院内溶栓治疗降低死亡率17%，尤其在症状发作后2 h内进行。STREAM试验显示[21]，症状发作后3 h就诊的患者，如FMC后1 h内不能行直接PCI，院前溶栓治疗随后行早期PCI策略与转诊行直接PCI预后相似。

2017年欧洲STEMI指南关于溶栓治疗推荐：当溶栓为再灌注治疗时，推荐STEMI确立诊断后尽快启动治疗，最好院前启动（ⅠA）；推荐使用纤维蛋白特异性溶栓剂（如替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶）（ⅠB）；年龄≥75岁患者，应考虑半量替奈普酶（ⅡaB）。

溶栓药物使用剂量：链激酶，150万单位静滴30～60min，既往使用链激酶或阿尼普酶者禁忌；阿替普酶（t-PA），15 mg静推，随后以0.75 mg/kg静滴30 min（最大剂量50 mg），之后以0.5 mg/kg静滴60 min（最大剂量35 mg）；瑞替普酶（rPA），间隔30 min静推2次，10单位+10单位；替奈普酶，单次静推＜60 kg者30 mg（6000 IU）、60～70 kg者35 mg（7000 IU）、70～80 kg者40 mg（8000 IU）、80～90 kg者45 mg（9000 IU）、≥90 kg者50 mg（10 000 IU），年龄≥75岁患者推荐剂量减半。

启动溶栓治疗后，推荐转运患者至PCI中心。溶栓治疗失败，或证据显示再闭塞或再梗死，出现ST段再次抬高，适宜即刻冠脉造影并行补救PCI，此时不建议再次使用溶栓剂。既使再灌注成功（60～90 min ST段回落＞50%，典型再灌注心律失常，胸痛消失），如无禁忌证推荐常规早期冠脉造影策略。多项随机和荟萃分析显示[79-83]，溶栓治疗后早期常规冠脉造影及随后需要时行PCI较“观察等待”策略可降低再梗死和缺血复发的发生率；即仅在自发性或负荷诱发严重心肌缺血或左室功能障碍患者，门诊检查缺血试验阳性的患者，适宜冠脉造影及血管重建治疗。无不良事件风险增加（卒中或严重出血）的患者，溶栓治疗后早期常规PCI各亚组均受益。成功溶栓治疗后，早期冠脉造影及适宜时PCI也成为推荐的标准治疗。

关键的问题是成功溶栓治疗和PCI的最佳时间延迟，从CAPITAL-AMI试验[81]的中位数1.3 h，到GRACIA-1[80]和STREAM试验[21]的17 h。随机试验荟萃患者水平的分析[84]显示，溶栓治疗后极早期（＜2 h）冠脉造影并不导致30 d死亡率或再梗死或住院期严重出血风险增加，同时症状发作后较短时间行冠脉造影可降低30 d和1年的死亡或再梗死，及30 d缺血复发，但有研究溶栓后＜2～3 h行介入治疗导致出血风险增加[24]。基于这些分析及不同试验溶栓治疗和冠脉造影之间的中位数时间延迟2～17 h，故推荐成功溶栓治疗后冠脉造影的时间窗为2～24 h。

2017年欧洲STEMI指南关于溶栓后介入治疗推荐：溶栓治疗后即刻所有患者宜转运至可行PCI的中心（ⅠA）；心力衰竭或休克的患者推荐急诊冠脉造影，如果适宜行PCI（ⅠA）；溶栓治疗失败即刻，或只要出现血流动力学不稳定或心电不稳定或缺血恶化任何时候，适宜补救PCI（ⅠA）；成功溶栓治疗后2～24 h，推荐冠脉造影，如适宜IRA行PCI治疗（ⅠA）；初始溶栓治疗成功后，反复缺血或证据显示再闭塞，适宜急诊冠脉造影，需要时行PCI（ⅠB）。

7 溶栓治疗的辅助抗凝和抗血小板治疗

对STEMI患者，溶栓治疗可显著减少死亡或其他心肌缺血并发症。但仍有相当比例的患者不能达到心肌水平充分的再灌注，死亡率较高，由于微血管结构破坏及再灌注损伤。微血管的破坏是血小板和血栓性栓子在下游栓塞所致，为防止血栓形成、预防再闭塞及可能减小微血管的破坏，应加强辅助抗凝和抗血小板治疗。IRA的再闭塞是个令人关注的问题，再闭塞会导致再梗死，再梗死使30 d内死亡危险增加3倍多。溶栓疗法都可激活凝血系统和血小板，成为溶栓后血管再闭塞的主要原因，为克服溶栓治疗的局限性，STEMI溶栓治疗中需辅助抗栓治疗。STEMI抗栓治疗的目的包括3个方面，即加速溶栓剂诱发的血管再通，提高溶栓再通率；减少溶栓后血管再闭塞和（或）再梗死的发生，减少心绞痛复发，提高生活质量；改善STEMI患者的近、远期预后，降低病死率，尤其后两者更为重要。

7.1 溶栓辅助抗血小板治疗ISIS-2研究[76]显示阿司匹林和溶栓剂（如链激酶）的益处是相加作用。阿司匹林首次应咀嚼或静脉给予，随后每日低剂量（75～100 mg）口服。溶栓后的患者，氯吡格雷加阿司匹林降低心血管事件风险和总体死亡率，应联合阿司匹林作为溶栓治疗的辅助治疗[85,86]。普拉格雷对溶栓治疗的辅助治疗还未进行研究，而最近2018年ACC会议发布的TREAT研究显示，溶栓治疗的患者替格瑞洛与氯吡格雷大出血风险相同。无证据显示GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂改善溶栓治疗后患者心肌灌注和预后，但出血可能增加[87]。

2017年欧洲STEMI指南关于溶栓联合抗血小板治疗推荐：适宜口服或静脉使用阿司匹林（ⅠB）；除阿司匹林外，宜使用氯吡格雷（ⅠA）；溶栓治疗随后行PCI患者，适宜双联抗血小板治疗（阿司匹林加一种P2Y12抑制剂）达1年（ⅠC）。

溶栓联合抗血小板药物的剂量：阿司匹林，开始剂量为150～300 mg口服（如不能口服则75～250 mg静脉注射），随后维持剂量为75～100 mg/d；氯吡格雷，口服300 mg负荷剂量，随后75 mg/d维持；年龄≥75岁患者负荷剂量为75 mg，随后75 mg/d维持；按TREAT试验方案心肌梗死后24 h内尽早给予替格瑞洛负荷剂量180 mg，随后90 mg 2/d维持。

7.2 溶栓辅助抗凝治疗先用注射抗凝剂至血管重建治疗（如果进行），否则应给予至少48 h，或住院期到8 d。依诺肝素临床净获益优于UFH，但代价是严重出血风险增加[88]。中低剂量依诺肝素给予年龄≥75岁老年患者和肾功能受损（估计肌酐清除率＜30 ml/min）的患者；与体重调整剂量的UFH相比，依诺肝素降低30 d死亡和再梗死风险，但显著增加非颅内出血并发症，临床净获益支持依诺肝素[89]。在此种临床情况，预防死亡和再梗死方面磺达肝癸钠优于安慰剂和UFH，尤其接受链激酶治疗的患者[90]。

链激酶的大规模试验中[91]，比伐卢定使用48 h较UFH再梗死明显减少，但非颅内出血并发症适度而非显著增加。比伐卢定未曾在纤维蛋白特异性溶栓剂试验中进行评价，因此无证据支持直接凝血酶抑制剂作为溶栓治疗的辅助治疗。体重调整剂量替奈普酶静推，联合口服阿司匹林和氯吡格雷，以及依诺肝素静推随后皮下注射直至PCI（血管重建治疗），组成抗栓鸡尾酒作为药物有创策略治疗的部分进行了广泛研究。

2017年欧洲STEMI指南溶栓联合抗凝治疗推荐：溶栓治疗的患者推荐抗凝治疗直至血管重建治疗（如行血管重建治疗）或住院期间长达8 d（ⅠA）。抗凝治疗可为，依诺肝素静推后皮下注射（优于UFH）（ⅠA），体重调整剂量的UFH静推随后静滴（ⅠB），链激酶治疗的患者，磺达肝癸钠静推并24 h后皮下注射（ⅡaB）。

溶栓联合抗凝药物剂量。依诺肝素，年龄＜75岁的患者，30 mg静推，15 min后1 mg/kg皮下注射1次/12 h，直至血管重建治疗或出院，最长8 d，最初两次皮下注射的剂量均不应超过100 mg；年龄≥75岁的患者，以0.75 mg/kg皮下注射，最初两次皮下注射剂量均不应超过75 mg；估测肾小球滤过率＜30 ml/min/1.73 m2的患者，无论年龄如何，皮下注射次数均为1次/24 h。UFH，60 IU/kg静推，最大剂量4000IU，随后12 IU/kg/h静滴24～48 h，最大静滴速度1000 IU/h；3、6、12、24 h监测aPTT，靶目标为50～70 s或正常1.5～2.0倍。血肌酐水平≤3 mg/dl 或265 μmol/L，磺达肝癸钠（仅用于链激酶溶栓治疗患者）2.5 mg静推，随后2.5 mg皮下注射1/d，直至8 d或出院。

8 冠状动脉旁路移植手术

IRA明确但冠脉解剖不适宜PCI的患者，同时大面积心肌处于梗死风险状态或心源性休克，应考虑冠状动脉旁路移植手术（CABG）[45]。发生心肌梗死相关机械并发症的患者，需要冠脉血管重建治疗，机械并发症修补同时推荐CABG。STEMI患者PCI失败或冠脉闭塞不适宜PCI，急诊CABG不常进行，由于此种情况下手术血管重建的益处不明确。由于再灌注的时间延迟长，挽救心肌影响预后可能小，以及手术风险高。

因没有随机资料，心肌梗死后稳定患者非急诊CABG的最佳时机应个体化决定。加州出院资料的回顾分析比较了心肌梗死后早期（＜3 d，n=4676）与晚期CABG（≥3 d，n=4800）[92]。早期行CABG患者具有较高的死亡率，心肌梗死当天进行手术的患者死亡率最高（8.2%），风险越高的患者越可能被迅速治疗。血流动力学恶化或处于心肌缺血事件再发风险（大面积心肌处于梗死风险状态由于严重冠脉狭窄或反复缺血）的患者应尽快手术，不能等待停止双抗后血小板功能充分恢复。所有其他患者，等待3～7 d是最佳选择；即停服替格瑞洛后至少3 d[93]，停服氯吡格雷至少5 d，停服普拉格雷至少7 d[94]，期间推荐阿司匹林不停止[95]。无持续性出血事件的患者推荐术后6～24 h开始第一次给予阿司匹林[96]。2017年欧洲STEMI指南推荐：心源性休克患者，如果冠状动脉解剖不适合PCI或PCI失败，推荐急诊CABG（ⅠB）；STEM患者如果IRA不能进行PCI，持续缺血及大面积心肌处于梗死风险状态，应考虑行CABG手术（ⅡaC）。

9 证据空白和未来研究的领域

STEMI极早期是最脆弱的时间，提高公众意识强力呼吁最安全的警报方式是呼叫EMS。虽然在确保STEMI患者高质量快速治疗方面取得了巨大进步，但仍需世界范围统一方式精简（院前）医院管理，包括农村地区。进行PCI还是溶栓治疗，选择从STEMI诊断到PCI再灌注治疗时间120 min为界限值，其依据相对较早的注册和临床试验，但目前治疗策略确定最佳的界限时间而选择一种治疗策略是非常重要的。应解决非IRA病变的最佳治疗，未解决的争议将是指导PCI的最佳标准（冠脉造影、FFR、斑块易损性评价），如果适宜则完全血管重建的最佳时机（直接PCI同期或分期，包括住院期间分期处理与出院后分期处理）。提高女性患者再灌注治疗比例及促进早期治疗。

STEMI合并严重心力衰竭或休克患者正性肌力和血管升压药物的系统应用及机械支持治疗证据有限。合并心源性休克患者直接PCI过程同期常规完全血管重建有害。IABP使用不能满足以前预期的获益，虽然左室辅助装置和ECMO越来越普遍，但未在临床试验充分评价。急需对休克患者药物和介入策略以及左室辅助装置的效果进行系统评价，以及评价机械辅助装置的联合使用。

需要改进抗血栓治疗策略（急性和长期），STEMI的抗栓治疗虽然最近获得巨大进步，但某些重要的问题仍未解决。当患者具有抗凝适应证，最佳的急性期和持续性抗栓治疗策略不清，口服P2Y12抑制剂负荷剂量的最佳时机为何时？静脉抗栓治疗的最佳策略不清，需要确定溶栓治疗患者强效P2Y12抑制剂的效果，在强效P2Y12抑制剂和低剂量口服抗凝治疗的新型时代阿司匹林的真正作用如何？

为了理解临床实践中的不足和挑战，需要非选择性和验证后的注册和临床数据库用于质量评价和基准测试；明确一种方法真实世界的适用性，需要观察性资料和真实世界证据。

部分STEMI患者基于指南的最佳治疗和急性期治疗存在差距。为了缩小这种差异，重要的是监查明确质量指标，检验临床实践以及改善现实临床预后；推荐使用定义良好并验证的质量指标，检验和改善STEMI的治疗。