神经导航及内镜在慢性硬膜下血肿治疗中应用效果分析

戴黎萌 徐菲 陈东 刘保国 曾彩云 王浩

慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，钻孔引流术是慢性硬膜下血肿的常规手术方法。由于定位误差等多种原因，一些患者治疗效果并不理想，易出现血肿残留、血肿复发等情况[1]。神经导航和神经内镜是近年来新兴技术，在神经外科手术中广泛应用，但在针对慢性硬膜下血肿的钻孔引流术中应用较少[2]。本研究选取116 例慢性硬膜下血肿患者，对比分析神经导航和神经内镜辅助治疗与常规手术治疗的临床效果，探讨神经导航和神经内镜辅助治疗慢性硬膜下血肿的应用价值。

一、资料与方法

1.一般资料：选取深圳市人民医院神经外科自2014年6月至2018年6月收治的硬膜下血肿患者116 例，其中男性62 例，女性54 例；年龄范围21～92 岁，年龄（48.52±6.25）岁。根据术中应用设备情况将患者分成常规手术治疗组（64 例）与神经导航内镜辅助组（52 例）。2组患者在性别、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

本组患者中，69 例患者有明确的头部外伤史，47 例患者没有提供外伤史。73 例患者出现头晕和头痛，41 例患者出现呕吐，68 例患者出现双侧或者单侧的肢体肌力下降，7 例患者出现排尿障碍，25 例患者出现意识改变，37 例患者出现精神障碍，5 例患者不完全失语。

患者术前CT 检查显示： 患者均有不同程度的中线偏移、脑沟消失或者变浅、脑室受压等；中线移位情况：16 例患者＞2 cm，61 例患者在1～2 cm，39例患者＜1 cm； 血肿情况69 例混杂密度，12 例等密度，31 例低密度，4 例高密度；57 例患者没有纤维分隔，59 例患者有纤维分隔。

2.治疗方法：（1）常规手术治疗组：应用常规的钻孔引流术。患者实施局部麻醉或者全身麻醉，根据CT 或MRI 结果人工测量确定穿刺部位，切开皮肤，钻孔一个，切开硬脑膜以及血肿包膜后可以看到暗红色的陈旧性出血，并且在肉眼下使用37℃的生理盐水对血肿腔进行冲洗，流出清亮液体后留置引流管，在术后根据头部CT 情况拔除引流管。（2）神经导航内镜辅助组： 在常规钻孔引流术的基础上应用神经导航及内镜辅助。手术开始前，利用塑形枕固定患者的头部，而后开始使用神经导航，选取血肿较厚而且位置较低的部分当作钻孔点。如果患者有分隔，尽可能在接近分隔膜同时在血肿较厚的部位穿刺。切开皮肤，钻孔一个，切开硬脑膜以及血肿包膜后可以看到暗红色的陈旧性出血，在流出后，放置神经内镜，观察颅内是否有渗血情况。内镜下观察是否存在活动性出血，如有出血，进行内镜下止血；如有分隔，内镜下清理分隔。使用37℃的生理盐水对血肿腔进行冲洗，吸引器吸出血性液体直到流出清亮液体。留置引流管，在手术后根据头部CT 情况拔除引流管。

3.观察指标：2组患者在手术1 周后进行CT 复查，对比患者的血肿复发、血肿残留、颅内积气情况。术后1 个月进行CT 复查，对比患者的血肿复发残留情况。

4.统计学分析：采用SPSS16.0 软件进行统计学分析，2组患者的治疗效果及并发症发生情况采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

二、结果

2组患者接受治疗后术前症状均得到明显改善。患者手术后1 周进行CT 复查显示，常规手术治疗组部分血肿残留19 例，血肿消失45 例；神经导航内镜辅助组部分血肿残留7 例，血肿消失45 例，2组患者比较差异具有统计学意义（χ2=4.344，P=0.037）。常规手术治疗组硬膜下积液、积气6 例，无积液、积气58 例；神经导航内镜辅助组硬膜下积液、积气4例，无积液、积气48 例，2组患者比较差异无统计学意义（χ2=0.103，P=0.748）。

患者手术后1 个月进行CT 复查，常规手术治疗组血肿残留或复发11 例，血肿消失53 例；神经导航内镜辅助组血肿残留或复发3 例，血肿消失49 例，2组患者比较差异有统计学意义（χ2=4.294，P=0.038）。

三、讨论

慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，目前治疗慢性硬膜下血肿的方法多样，除了传统钻孔引流术，还有应用硬通道、软通道、小骨窗开颅等，均具有各自的优势。钻孔引流术治疗效果好，操作简单，具有创伤小、手术时间短及耐受局部麻醉等优点[3]。但钻孔引流术后，部分患者易出现血肿残留、 颅内积气、积液等情况，而且慢性硬膜下血肿容易复发，有文献显示其复发率仍为3.8%～38.1%[4,5]。神经导航及神经内镜作为新兴技术具有定位准确、 视野清晰等特点，已广泛应用于神经外科手术中，但在治疗慢性硬膜下血肿的钻孔引流术中的应用较少，对其应用效果及并发症的相关研究也较少。因此本研究选取116 例慢性硬膜下血肿患者，分析神经导航和神经内镜辅助钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果，探讨神经导航和神经内镜辅助治疗慢性硬膜下血肿的应用价值。

本研究结果显示，使用神经导航内镜辅助手术治疗有着良好的应用效果。与常规手术治疗相比，神经导航内镜辅助组术后1 周血肿残留发生率明显减少，差异具有统计学意义。说明神经导航内镜辅助治疗较常规的手术治疗有很大的优势，这可能与应用神经内镜，术中视野清晰，可以进行分隔清除等操作有关。神经导航内镜辅助组术后1 周硬膜下积液、积气的情况相对于常规手术组并未明显减少，可能与术中内镜深入血肿腔反复操作有关，目前对于这方面的报道较少，仍需进一步的深入研究[6]。神经导航内镜辅助组术后1 个月发现3 例患者血肿复发，相对于常规手术治疗组明显下降，并且未发现其他明显并发症。王凤鹿等[7]也发现与传统钻孔引流术治疗比较，神经内镜下的钻孔引流术治疗远期疗效有显著的差异，可能与术中损伤小、 血肿清除较彻底、止血较完善、手术设备和手术技巧等多种因素有关[8-10]。

通过本研究发现，神经导航和内镜辅助手术治疗具有诸多优点[11]。神经导航在术前可对穿刺点进行精确定位，可以准确确定血肿部位、范围，选择理想穿刺点[12]。手术过程中可以实时地引导和监控穿刺通道，有效地解决了传统盲目钻孔的问题。神经内镜使术中有明亮的视野，能够清楚地分辨相应的组织结构，在直视下进行活动性出血止血以及血肿吸出等操作，能分辨相应的纤维间隔，调整特定的角度进行间隔清除，全面清除患者纤维性的分隔，并且消除盲目使用导管、 牵拉桥静脉和脑皮质血管引发出血等问题[13-15]。

综上所述，应用神经导航及内镜辅助进行慢性硬膜下血肿钻孔引流术，可提高血肿完全清除率，并降低远期血肿复发率，具有一定的应用价值。