我院全国抗菌药物临床应用监测网直报Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物情况点评分析

刘文东 尚 妍

江苏省邳州市人民医院药剂科，江苏邳州 221300

2014年卫生主管部门下发的《关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》指出：“以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围术期预防使用抗菌药物的管理”[1]。我院为贯彻落实2014年全国抗菌药物专项整治活动及相关规定，积极参与了卫健委抗菌药物网络直报工作（MOHCAS）。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据卫健委全国抗菌药物临床应用监测网抗菌药物网络直报工作要求每月抽取30份（手术、非手术各15份）住院病历，进行数据填报，我院2016年1月～2018年3月共上报169例Ⅰ类切口手术病例。我院的Ⅰ类切口清洁手术种类主要为白内障手术、腹股沟斜疝修补术、甲状腺瘤切除术、乳房腺体局部切除术、关节置换术、骨折内固定术、冠状动脉造影术、冠状动脉支架成形术、腹腔镜下胆囊切除术、颅内血肿清除术等。

1.2 方法

根据我院上报Ⅰ类切口手术病例，下载患者基本情况、抗菌药物使用的品种、给药时机疗程、给药天数等信息，从围手术期预防用药给药时机及疗程情况、抗菌药物品种的选择和用药频次、手术科室分布及预防使用抗菌药物情况等方面利用Excel进行列表统计，对其Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物的情况进行研究，评价抗菌药物预防使用的合理性[2]。

2 结果

2.1 Ⅰ类切口手术患者基本信息

从上报的169例患者性别、年龄分布、预防使用抗菌药物的比例及高危指征等方面列表统计分析，高危指标指年龄超过65周岁、涉及重要器官、异物植入、免疫功能低下、手术时间长和出血量超过3000mL。见表1。

表1 Ⅰ类切口手术患者基本信息

2.2 Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物情况

在上报的169例患者病例数据中预防使用抗菌药时机选择、疗程及平均用药天数情况，见表2。病例中选用抗菌药物共有12种，具体种类与频次情况，见表3。

表2 Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物的时机及疗程情况

2.3 Ⅰ类切口手术围术期手术科室分布及预防使用抗菌药物情况

预防使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术科室共涉及9个科室，科室分布及使用例数情况统计分析结果，见表4。

表3 Ⅰ类切口手术围术期预防选用抗菌药物的种类和频次

3 讨论

3.1 我院抗网直报的Ⅰ类切口手术患者基本信息

由表1可见，上报的Ⅰ类切口手术男女性别比例基本相同，年龄在18 ～ 65岁成年人占61.54%。其中超过65岁老年人占22.49%，多集中于眼科的白内障手术、骨科外伤等疾病。Ⅰ类切口手术为清洁手术，为人体的无菌部位，手术部位无污染，原则上不需要抗菌药物预防。未用抗菌药物的有107例，占63.31%；预防使用的患者合计62例，占总例数的36.69%，超过《抗菌药物临床使用管理评价指标及要求》Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%的规定。有46例Ⅰ类切口手术患者在手术中如有移植物或高龄或免疫力低或手术时间长出血量大等的高危因素，根据规定总预防用药时间可延长至48h。

3.2 Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物的时机及疗程情况

《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》中规定“Ⅰ类切口确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间，应在术前0.5～2h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大（＞1500mL），可术中给予第2剂；总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h”[3]。由表2可见，在选择抗菌药物术前预防使用0.5～2h内给药以保证患者在手术过程中血液或局部组织中的抗菌药物浓度达到最低抑菌浓度，符合手术预防时机的有34例，术后给药的有28例为选择时机不符合要求。总给药时间超过48h的有31例，占预防使用抗菌药物的50%，属于不规范延长持续给药时间，拉高了平均住院用药天数至4.8d。由于部分医生怕术后发生感染引起不必要的医患纠纷，抗菌药物的使用疗程仍偏长[4]。长期持续使用抗菌药物更是有悖于伦理学、治疗学和药物经济学原则[5]。

表4 169例Ⅰ类切口手术围术期手术科室分布及预防使用抗菌药物情况

3.3 Ⅰ类切口手术围术期预防选用抗菌药物的种类和频次

由表3可见，抗菌药物的选择方面在62例Ⅰ类切口手术使用抗菌药物的病例中，选用抗菌药物共有12种，其中头孢呋辛钠使用17例次，占比27.42%，为使用频度最高。其次为头孢唑啉钠，使用12例次，占比19.35%。90.8%的医疗机构发现金黄色葡萄球菌为临床主要病原微生物，这与其他医疗机构最常选用的头孢唑林钠和头孢呋辛基本一致，这两种药品有较理想的作用时间， 其安全性好[5]。但其中仍存在超抗菌谱预防用药和预防用药起点过高问题，超抗菌谱预防用药主要为左氧氟沙星注射液。指导原则也指出，鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药[6]。预防用药起点过高20例，高起点用药主要包括头孢西丁钠、头孢他啶、哌拉西林钠舒巴坦钠、头孢地嗪钠等限制使用级抗菌药物。这些抗菌药物虽呈现良好的预防感染效果， 但其抗菌谱广，而且价格较贵，同样容易引起细菌耐药。另外医师在预防使用抗菌药物时还应综合考虑抗菌药物抗菌谱、手术部位及常见病原菌类型、不良反应发生率和药效动力学特征等[7]。

3.4 Ⅰ类切口手术围术期手术科室分布及预防使用抗菌药物情况

使用抗菌药物的62例中，都是单独使用一种抗菌药物，未联合使用两种及两种以上抗菌药物.在以往工作中我们常遇到部分医师在治疗时常无目的（无感染征）频繁变换抗菌药物现象，这次上报的病例中没有发现，说明这种现象通过整治得到一定遏制。从表4中可以看到，心内科和普外科预防使用抗菌药物比例最少，分别为7.69%、11.86%；而神经外科、泌尿外科、妇产科预防用药比例均超过70%，排在前三位。由于抽查的病例数存在一定的片面性，神经外科仅抽查了2例，且全部预防使用了抗菌药物。Ⅰ类手术切口平均住院日4.8d，较专项整治活动之前手术的住院日有所减少[8]，通过抗菌药物的合理有效使用，减少患者感染几率和程度，促进患者手术创口痊愈，有效降低平均住院天数，从而减少患者经济负担。

3.5 建立健全抗菌药物监管体制，加大综合治理Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的预防使用管理

医院需建立有与绩效考核挂钩的奖罚制度与考核办法，提高医师对手术过程中合理应用抗菌药物重视程度。成立有临床药师参与，院感科主导的药学干预小组，负责全院的抗菌药物使用管理，制订完善的药学干预相关制度，如重点科室的抗菌药物临床应用与管理、手术室院感控制、手术室消毒隔离制度与进行手术部位感染预防方法提供技术支持。进一步完善细菌培养、药物敏感试验及细菌耐药监测工作[9]。纠正医师在临床治疗过程中常担心引起感染而造成的不良后果，而过度依赖抗菌药物预防感染心理与行为，因此还需加大对医师抗菌药物相关知识的培训[10]。

3.6 积极发挥临床药师在抗菌药物使用管理中的作用

医院应充分发挥医院临床药师的作用，让临床药师增进与医师的紧密联系，加强与医师的沟通，积极参与临床药物治疗，对预防使用抗菌药物的品种选择及用法用量给予指导和干预， 让医师充分认识到对于Ⅰ类切口清洁手术，最重要的是无菌操作技术与感染控制管理，而不是仅仅依靠药物；延长持续给药时间并不能进一步提高感染的预防治疗效果，反而会增加细菌耐药的机会，因为《抗菌药物临床应用指导原则》制度的制定是有充分的循证医学证据的[11-15]。因此只有加强对抗菌药物的重视与管理，最终才能保证Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的安全性、有效性、经济性， 促进抗菌药物临床合理使用，保障患者的合法权益。