不同致病菌致多发性骨髓瘤患者留置PICC导管血流感染的干预措施研究

刘 丹 孙 月 闫文婷 窦勤玲

牡丹江医学院附属红旗医院血液科，黑龙江牡丹江 157000

多发性骨髓瘤（MM）是一种临床常见的恶性浆细胞克隆增殖性病[1]，据统计，该病的常规化疗的完全缓解率只有5%左右，中位生存期为3年左右[2]。经外周穿刺中心静脉导管置管（PICC）具有安全、无痛苦的优点，在一定程度上降低了反复穿刺给患者造成的组织损害和痛苦[3]。然而随着PICC的广泛应用，其并发症也受到广泛关注，特别是导管相关性血流感染（CRBSI），不但增加患者的痛苦，还影响患者预后[4]。本研究回顾性分析2014年1月～2017 年1月于我院住院治疗的686例多发性骨髓瘤患者的临床资料，旨在为CRBSI正确治疗与护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2014年1月～2017 年1月收治的686例多发性骨髓瘤患者为研究对象。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：符合《血液病诊断及疗效标准》[7]中有关多发性骨髓瘤的诊断标准；均采用深静脉置管；入院前未合并严重感染。排除标准：并其他恶性肿瘤；合并严重心、肝、肾功能异常；单独或髓外浆细胞瘤没有骨髓侵犯；合并严重感染。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料 统计患者一般资料，包括性别、年龄、血浆净化次数、ISS（international staging system）分期、多发性骨髓瘤类型等。

1.3.2 CRBSI发生率 查询医院感染科发生CRBSI的例数，计算感染率。CRBSI诊断标准参照经医疗情报标准化协议会（EHLICS）[8]标准执行。对发生CRBSI患者，采集血样，采用美国BD公司phoenix100型全自动细菌鉴定/药敏系统（包括仪器、配套试剂、软件、菌株鉴定和药敏试验板）进行菌株鉴定，严格按《全国临床检验操作规程》[9]进行操作。

2 结果

2.1 感染率

686例多发性骨髓瘤患者共72例发生CRBSI，感染率为10.50%。

2.2 一般资料

72例患者中位年龄 56.6（34.9 ～ 72.3）岁，共完成血液净化146次，导管留置时间（85.6±13.5）d，导管维护间隔（6.5±1.2）d。其一般资料见表1。

表1 72例多发性骨髓瘤发生CRBSI患者一般资料

2.3 病原菌构成

72例多发性骨髓瘤发生CRBSI患者共检出病原菌104株，其中革兰阴性菌69株，占66.35%，革兰阳性菌30株，占28.85%，真菌5株，占4.81%。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是主要革兰阴性菌，表皮葡萄球菌是主要革兰阳性菌。见表2。

表2 72例多发性骨髓瘤发生CRBSI患者病原菌构成

2.4 主要革兰阴性菌药敏试验结果

肺炎克雷伯菌对头孢西丁、哌拉西林、呋喃妥因、亚胺培南和美罗培南耐药率较低，均在10%以下。大肠埃希菌对头孢噻肟、氨曲南、亚胺培南和美罗培南耐药率较低，均在10%以下。见表3。

2.5 主要革兰阳性菌药敏试验结果

表皮葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、四环素和呋喃妥因耐药率较低，均在10%以下。见表4。

3 讨论

3.1 干预措施

58例革兰阴性菌感染患者输液30min后发生剧烈寒战、面色紫绀、高热等症状，立即停止PICC导管内输液，拔除导管，2%碘伏和75%酒精消毒，用无菌纱布包扎，2d后症状缓解，伤口基本愈合。当日立即报告医生，自对侧外周静脉和导管留取10mL血标本，并送微生物检验部进行细菌学培养。在对侧肢体建立新的静脉通道，按医嘱给予地塞米松5mg（于生理盐水100mL中），1h后症状缓解。当日未再发热，PICC管口无异常。48h后，根据血培养结果，改用敏感抗生素（头孢西丁、哌拉西林、呋喃妥因、亚胺培南和美罗培南）治疗，治疗3d后CRBSI症状减轻，血培养结果均转为阴性。

表3 主要革兰阴性菌耐药性分析

表4 主要革兰阳性菌耐药性分析

28例革兰阳性菌感染患者输液30min后发生剧烈寒战、面色紫绀、高热等症状，PICC管口有脓血性分泌物渗出，考虑为PICC相关感染，将棉棒置于置管口肿块上方去除脓液，由于该类感染患者合并血栓形成，为了避免造成血栓脱落，在挤压脓液时不能用力刮血管。去除脓液后，2%碘伏和75%酒精消毒，用无菌纱布包扎，2d后症状不能缓解，改用2%氯己定消毒置管，置管处覆盖银离子藻酸盐敷料，每隔2d换药一次，4d后已无症状。出现PICC感染症状当天，立即停止PICC导管内输液，报告医生，自对侧外周静脉和导管留取10mL血标本，并送微生物检验部进行细菌学培养。静脉滴注地塞米松后，体温暂时下降，其中12例当天未拔除导管者次日再次出现发热症状，症状同前。48h后，根据血培养结果，改用敏感抗生素治疗，治疗3d后CRBSI症状减轻，血培养结果均转为阴性。

56例合并血栓患者，皮下注射那曲肝素钙注射液4100 U，口服华法林钠片5mg，每天2次。每2～3d监测凝血酶原活性或凝血酶原时间，根据结果调整用药，密切观察有无血痰、胸闷、咳嗽、头痛等血栓脱落的情况。

3.2 效果

本研究规范置管操作和管路维护，686例多发性骨髓瘤患者CRBSI感染率为10.50%，与国内恶性肿瘤患者PICC导管相关感染发生率（5%～15%）基本一致。研究显示，恶性肿瘤患者发生PICC导管相关血流性感染的发生率为15.0%，略高于本研究结果[5-7]。目前，对于CRBSI的治疗方面仍没有统一的标准。有研究认为，并不是所有怀疑CRBSI导管都需要拔除，由部分临床怀疑病例的感染与CRBSI不相关，输液反应与CRBSI导致的输液反应类似[8-11]。本研究中主要分析了二者的区别，认为与CRBSI导致的输液反应不同，经更换输液器、液体及对症处理后输液反应可很快缓解，而前者症状较为严重。因此，医院对于经导管冲管或输液后出现寒战、发热的患者，无论是否存在局部症状，均应考虑CRBSI的可能[12-13]。有学者认为，暂不拔除导管密切观察不适于高风险患者，而对于该类患者临床经验判断效果要比绝大多数专门的治疗推导公式更好，这是因为该类患者多处于血流动力学不稳定状态，应该尽早拔除导管[14-15]。

综上所述，留置PICC的多发性骨髓瘤患者输液中发生寒战、发热时，应及时与输液反应鉴别，尽早拔除导管并行细菌培养及抗感染治疗。