肿瘤晚期合并恶性胸腔积液病人护理报告1例

熊燕

（上海市普陀区人民医院肿瘤科护理部 上海 200060）

乳腺癌晚期常并发癌性胸腔积液，其病情进展迅速，大量胸水造成患者呼吸困难及压迫感明显，生活质量极差，患者多快速进入呼吸衰竭，文献报道恶性肿瘤合并胸腔积液中位生命期小于4个月[1]。近年来，胸腔穿刺后置入胸腔引流管，持续引流胸腔积液，对于大量胸腔积液的病人治疗效果良好，已得到推广。但此类操作前后相关护理措施及经验尤为重要。我科2018年9月收治1例乳腺癌晚期合并癌性胸腔积液病人，经过胸腔穿刺放置引流管，同时在操作前后进行细致的护理，此患者取得了良好的效果，现介绍如下。

1.病例介绍

女，79岁，因“气促加剧一周”于2018年9月1日入院。诊断为：左乳腺癌术后Ⅳ期(骨、肺转移)合并胸腔积液。入院时一般情况：体温37℃，脉搏82/min，呼吸30/min，血压120/80mmHg，KPS(卡氏体力状况评分)50分。辅助检查结果：胸水B超提示右侧胸腔大量积液。血常规、肝脏功能、肾功能等各项指标均无异常。

患者在住院后进行常规的利尿及补液支持治疗，9月2日于超声导引下行胸腔穿刺，放置胸腔引流管，分3天共引流黄色性胸腔积液2000ml，9-4行胸膜腔灌注化疗，方案：顺铂针40mg胸腔灌注。治疗结束后3天，患者复查超声：右侧少量胸腔积液。患者在症状上明显改善。

2.护理

2.1 心理护理及基础护理

该病人为老年女性，已患病7余年，手术后5年病情稳定，但最近2年出现复发、转移，在外院经过放疗、化疗、分子靶向治疗后病情控制不佳。目前患者抑郁、焦虑、情绪明显，故护士在入院时对该病人进行心理评估。在入院后对病人的相关疑问及时、耐心的回答，配合医生对患者进行情绪安抚，同时进行医疗宣教，教会病人自我放松的方法。在各种医疗服务及解释时做到耐心、细致。在精细心里护理后，此患者焦虑、抑郁情绪明显改善，对治疗团队充满信心。

病人入院时因胸水压迫呼吸困难症状明显，故护士安排患者高坡卧位，加气垫床，给与持续低流量吸氧。同时建议患者在病床上大小便，防止活动后突发气促加剧。病房内安排开窗通风，同时病房及时进行消毒，防止院内感染发生加剧患者症状。患者因气促症状明显纳差明显，每日进食少量流质饮食，故恶液质症状明显，血生化检查提示低蛋白血症，症状上出现四肢皮肤浮肿症状。护士在给病人基础护理时防止皮肤破溃造成感染，按时给病人翻身防止褥疮。此患者在基础护理过程中未发生褥疮及皮肤破溃等情况。

2.2 饮食护理

患者纳差及浮肿症状明显，护士在安排饮食时给此患者高蛋白、低盐饮食，增加热量摄入，以半流质及流质为主，如汤煲类等等，初步改善病人的体力情况及恶液质。随着治疗进行，病人气促症状改善，进食状况得以改善，此时饮食逐渐增加热量及蛋白质摄入，补充水分，让患者低蛋白血症得以纠正。此患者入院2周后恶液质症状明显改善，血浆白蛋白从30g/L，提示到38g/L。

2.3 胸腔置管抽取积液中的护理

首先护士在造作前做好准备工作，包括把病人送至治疗室内，消毒、调节空调控制室内温度，把病人安排在合理的体位，同时保证吸氧顺畅，检查抢救箱内的药物及设备。在医师穿刺操作的过程中护士全程陪同，在注射麻醉药物进行皮下麻醉时告知病人稍有疼痛感，切勿移动体位及咳嗽。在医师操作过程中，配合医生及时封闭引流管口，防止空气进入胸腔造成气胸。严密观察患者面色、表情、呼吸、心率，若患者心率突然加快、面色苍白、出冷汗、呼吸困难加重、表情痛苦时，及时配合医生停止操作，并迅速做好抢救工作[2]。此患者在治疗过程中未出现气促加剧等症状，过程顺利。

2.4 引流管的护理

胸腔引流管较细在留置期间常常发生堵塞、滑出等意外事件，此类事件应严格避免。每日在医师引流胸腔积液后，胸腔穿刺导管在使用完毕后必须采用肝素抗凝。每次操作后胸穿伤口处应及时消毒、换药，我们发现：在穿刺留置管肝素帽下可垫棉球防止肝素帽与皮肤摩擦造成皮肤溃破。另外，嘱患者可以适当活动，但要注意如出现导管头部滑出应不要牵拉导管，防止导管滑出穿刺点。每日消毒后穿刺点用静脉穿刺贴膜封闭，外敷纱布，胶布固定。注意观察穿刺部位有无渗血、渗液，如有污染，及时通知医生。此患者在整个治疗过程中，未出现导管滑脱、堵塞以及导管周围感染等并发症。

2.5 出院指导

告知患者出院后仍继续服用利尿药物，进食优质、高热量、低盐饮食。同时1月内再次入院复查胸部CT或B超检查，如果出现突发气促加剧等症状及时就诊。

3.讨论

胸腔穿刺置引流管，引流胸腔积液，是目前治疗胸腔积液的有效有创性方法，操作简单、相对安全，较既往单纯胸腔穿刺引流胸腔积液，减少了病人反复胸穿带来的感染、气胸等风险，一次操作，多日引流[3]。在我们接到的该乳腺癌合并胸水病例中，患者在治疗前、操作中级治疗后，都融入了精细的护理过程，治疗前的心理及基础护理改善了患者的营养状况及恐惧、焦虑情绪，使得治疗更加顺利。操作过程中，护士的积极配合、严密监测，保证了医疗安全。操作后的换药、抗凝等护理措施，防止了意外及感染等并发症的发生，整个治疗及护理过程安全、有效。病人在经过胸腔置管操作治疗和相应优质护理后病情得到很好的控制，改善了生活质量。

综上，胸腔放置导管持续引流是治疗癌性胸水的有效方法。在治疗前后配合精细的护理措施，可以保证治疗的安全，防止操作后的并发症。