如何鉴别思睡与疲劳

王传蕾， 于洁洋， 孙晴晴， 郭 笑， 王 赞

思睡和疲劳是两个常见的临床症状，虽然思睡和疲劳这两种症状在诊断和治疗方面有着诸多不同，但是临床上“思睡”和“疲劳”常易于混淆，严重影响患者的治疗及预后。本文将对思睡和疲劳的性质进行综述，为患者提供准确的临床诊断和治疗。

1 思睡

1.1 思睡概述 当提及思睡时，首先应考虑到困倦，其是一种受昼夜节律和内稳态驱动的调节并进一步受到环境和行为刺激等影响的生理现象[1]。一般来说，困倦意味着更容易打瞌睡或入睡，这可能与觉醒水平低有关[2]。困倦常被不同的人用来表示不同的情绪：倦怠或惰性、需要睡眠的主观状态、睡眠不足引起的生理冲动或者是强烈的睡眠倾向。困倦可能受到不同因素的影响，如医学问题、精神疾病和原发性睡眠障碍。当困倦在不适当的时间或地点发生，就成为疾病，称为日间过度思睡(EDS)。日间过度思睡表现为白天较高的睡眠压力和睡眠增加的倾向[3]，其可由睡眠剥夺、睡眠片段化障碍、原发性中枢神经系统(CNS)病变及因医疗条件和药物等导致。

由于尚缺乏对日间过度思睡的标准定义，思睡可能受到情绪、动机、生理变化以及个体的疲劳和睡眠需求等的影响，因此，获得准确的EDS患病率非常困难。一些研究要求评估受试者白天思睡的严重程度，另一些研究要求评估受试者每周经历EDS的天数，另一些研究则使用Epworth思睡评分(ESS)评估思睡程度。在不同的研究报道中，EDS患病率的范围在3%～22.6%之间。美国睡眠基金会进行的最新“美国睡眠”调查发现，18%的受访者ESS得分大于等于10分，说明存在过度思睡。日本的一项研究询问参与者：“当你不该睡觉的时候你会睡着吗(例如你开车的时候)？” 获得的患病率为2.5%，而挪威最近的一项研究发现，17.7%的参与者的ESS得分大于10分。在美国的另一项研究中，根据对“你是否在一天的大部分时间里感到昏昏欲睡，但仍能保持清醒？”和“你白天有没有不可抗拒的睡眠问题？”得到的思睡患病率为8.7%[4]。

1.2 测量工具 由于思睡会对日常生活产生负面影响，如增加工伤和车祸的风险，因此评估和治疗思睡是很重要的。目前评估日间过度思睡主要有主观和客观两种方法。主观测量工具主要依赖于自我评价的评分量表，评分量表主要包括斯坦福思睡量表(SSS)、Karolinska思睡量表(KSS)、视觉模拟量表、Epworth思睡量表(ESS)和睡眠-觉醒活动问卷(SWAI)。使用等级量表来量化思睡简单方便，但自我评价量表存在一些缺点，如无意识的偏见和有目的的伪造[5]。客观的评估方法主要是多次睡眠潜伏期测试(MSLT)和清醒维持试验(MWT)。下面将主要介绍几项重要的主客观评估方法。

1.2.1 斯坦福思睡量表 SSS是由Hoddes等研究者开发，既是第一个衡量主观困倦程度的标准，也是目前使用最广泛的标准之一。该自评量表用于量化伴有睡眠问题的患者的思睡程度。SSS是一个Likert式量表，有7个逐步提高的级别，要求受试者指出哪个级别最能描述他们的当前状态。研究表明，SSS对揭示睡眠剥夺导致的困倦十分敏感，对于患有睡眠障碍并否认困倦的患者，其敏感性下降。对SSS中的内容进行更仔细的研究发现描述睡眠倾向、精力/疲劳和认知能力的形容词混合在一起。事实上，一项因素分析表明，SSS结构中包括三个因素(“警觉/困倦”、“失控”和“认知因素”)，这可以解释为什么有时SSS和多次睡眠潜伏期测试(MSLT)之间缺乏显著相关性[6]，正如Johns所指出的，SSS不直接衡量睡眠倾向限制了其作为睡眠倾向衡量标准的有效性，但却支持其作为“困倦”的一个更全面的衡量标准[7]。

1.2.2 Epworth思睡量表 由Johns开发的Ess是一种广泛使用和经过验证的测量方法[8]。ESS是一份自我评估的问卷，要求受试者在八种不同的状态下，以0～3分为一个等级对他们入睡的可能性进行评分。总分从0～24分，超过10分表示异常或病理性思睡[9]。ESS上每个项目的睡眠倾向已经证明彼此之间有显著但不密切的相关性，因此涵盖了一系列不同的情境。研究表明，在健康受试者中，ESS仅测量一个变量(可能是睡眠倾向)，该变量在5 m的时间内具有较高的内部一致性和重复测试可靠性。ESS最初的目的是测量“最近时间”内的睡眠倾向，即从1 w或更长时间，避免白天甚至每天的波动[10]。更具体地说，ESS被认为是衡量平均睡眠倾向(ASP)的指标。

1.2.3 Karolinska思睡量表 KSS是由Akerstedt等开发的9分量表[11]。该量表主要用于评估一天中特定时间的主观思睡程度。要求受试者勾选更好地反映过去10 min内经历的心理-生理状态的选项。KSS似乎对思睡程度的波动很敏感：一些研究表明，KSS分数随着持续清醒期的增加而增加和与1 d中进行评定的时间紧密相关。

1.2.4 多次睡眠潜伏期测试 MSLT是由Carskadon和Dement建立的一种评估思睡的客观方法[12]。其基于思睡是一种迫切需要入睡的状态的观点，可以通过测量入睡速度或睡眠潜伏期来量化受试者的思睡程度。在测试期间，要求受试者在一个黑暗的房间里入睡。MSLT包括4～5次小睡，每次小睡持续20～30 min，每2 h进行一次。MSLT是一种有效的工具，用于评估各种条件引起的思睡，包括急性和慢性睡眠剥夺、昼夜节律紊乱、睡眠中断、睡眠呼吸暂停、使用催眠药和酒精以及特发性思睡。计算所有小睡的平均入睡潜伏期。若MSLT的平均睡眠潜伏期<8 min，代表严重的病理性思睡[13]。

1.2.5 清醒维持试验 MWT是对维持觉醒能力的一种客观测量，要求受试者坐在一个安静、光线昏暗的房间里，测试受试者在实验环境中保持清醒的能力。可进行4次试验，每次持续时间为40 min，每次间隔2 h。根据已经完成的研究，使用40 min MWT的平均睡眠潜伏期<8 min是异常的，8～40 min意义不明确[14]。MWT已被用于评估发作性睡病和睡眠相关性呼吸障碍患者对临床药物治疗的反应[15]。

2 疲劳

2.1 疲劳概述 疲劳和思睡一样，是一种非常普遍的现象，与相当程度的生理和心理疾病有关。在初级和专科医学中疲劳是常见的主诉。疲劳是慢性疲劳综合征(CFS)的主要症状，与类风湿关节炎、癌症、多发性硬化症等多种急慢性疾病有关。它也普遍存在于某些医学治疗中，如放疗或化疗。在许多这类病例中，疲劳往往是致残最重要的原因之一，健康状况严重不良的患者常常将其作为最严重的症状之一。

疲劳可能是活动或压力的正常反应，但也可能是某些疾病的征兆。从这个意义上说，疲劳可以被认为是生理或病理性的[16]。在健康的个体中，疲劳是对剧烈和长期活动的一种生理反应；它是可预测的和短暂的，可以在不影响日常活动的情况下休息后缓解[17]。Jason等将病理性疲劳定义为，持续时间超过3 m，比之前经历的疲劳更强烈，影响日常活动和生活质量的疲劳。

由于缺乏对疲劳的准确定义和测量技术的差异，报道的患病率存在较大差异。初级保健中疲劳的患病率在7%～45%之间。在美国的一项流行病学研究发现，24%的人患有疲劳。Addington等对流行病学随访样本的分析发现，无法解释的疲劳终身患病率为20%，持续时间为2 w或以上。一些社区流行病学研究报告了普通人群的高疲劳率，如：挪威参与调查者患病率为22%，荷兰的患病率为25%，英国的患病率为18%，美国的患病率为20%[18]。

2.2 测量工具 目前对于疲劳缺乏客观的测量工具和评估方法。有超过30个主观评定量表用来评估疲劳的存在、疲劳的严重程度、疲劳对生活质量的影响，以及疾病特异性疲劳。常用的疲劳评定量表包括：疲劳严重程度量表(FSS)、疲劳评定量表(FAI)、疲劳影响量表(FIS)、简明疲劳量表(BFI)、疲劳症状量表(FSI)、修正疲劳影响量表(MFIS)、疲劳多维评定量表(MAF)、多维疲劳量表(MFI-20)、多维疲劳症状量表(MFSI)。最近对疲劳量表的系统回顾显示，FSS、FIS、BFI、FSI、MAF和MFSI具有良好的心理测量特性，而只有BFI、FSS、FSI和MAF才能检测到随时间的变化[19]。

2.2.1 疲劳严重程度量表 FSS由Krupp等开发，是最著名和最常用的疲劳量表之一[20]。FSS包括9个条目，主要是衡量疲劳对日常功能的影响，与疲劳的行为后果而不是症状有关[21]。评分范围从1～7分，其中“1”表示没有疲劳，“7”表示严重疲劳。评分越高表示疲劳越严重。FSS具有较高的内部一致性，随时间和处理变化具有良好的复测可靠性。FSS能够区分不同的患者[22]，如系统性红斑狼疮(SLE)和多发性硬化(MS)、慢性疲劳综合征(CFS)、抑郁症、帕金森病等。

2.2.2 简明疲劳量表 Mendoza及其同事[21]开发了BFI，以评估癌症患者和癌症治疗期间疲劳的严重程度以及疲劳对日常功能的影响[23]。BFI评估了过去24 h内疲劳的严重程度和疲劳对日常功能的影响，共包括9个项目，受试者对每个条目进行0～10分的评估，0代表“没有疲劳”，10代表“能想象的最疲劳的状态”。通过平均所有项目分数，可以获得整体疲劳评分。BFI没有最高分数。尽管BFI已被公认为评估癌症患者疲劳程度的可靠工具，但它尚未在非癌症患者中得到验证。BFI的测试-重新测试可靠性也尚未得到验证。

2.2.3 疲劳症状量表 FSI由Hann等[24]编制。该多维量表用于评估疲劳的严重程度、频度以及对日常生活的影响和持续时间。该量表最初的有效性测定是在被诊断为乳腺癌、正在接受癌症治疗以及没有癌症的妇女中进行的。FSI具有良好的内部一致性，它广泛应用于癌症患者，尽管报道其复测信度较弱[25]。

2.2.4 多维疲劳量表 MFI是由Smets等开发的[26]，该量表包括20个条目，主要从5个维度评估疲劳：总体疲劳、身体疲劳、精神疲劳、动机降低和活动减少。这些项目评估了过去1 w的疲劳程度。MFI是用于癌症患者的较为全面的疲劳测量方法之一，但要在临床应用还需要进一步研究[27]。MFI在接受放疗的癌症患者、慢性疲劳综合征患者、心理学和医科学生、新兵和初级医师中进行了心理特性测试。其具有良好的内部一致性和重测可靠性。它也被用来区分帕金森病患者和非帕金森病患者。

2.2.5 疲劳影响量表 FIS是由Fisk等[28]开发的，用于评估疲劳对日常生活的影响程度。该量表包括40个条目，旨在评估疲劳对认知、身体和心理社会功能的影响。每个条目评分为0～4分，总分最高为160分。FIS量表具有较高的内部一致性，与疾病谱有一定的相关性。FIS可以用来评估高血压、肝炎和多发性硬化患者的疲劳症状。

2.2.6 疲劳评估问卷(FAI) FAI是一个包含29个项目的疲劳评估工具，包括4个亚量表：疲劳严重程度、广度、疲劳造成的后果和对休息/睡眠的反应。FAI对过去2 w的疲劳程度进行评估，分数越高代表疲劳程度越重。该量表具有较高的内部一致性，重测信度范围是0.50～0.70。FAI用于区分正常的疲劳和公认的具有较大疲劳成分的疾病，并能够区分不同诊断的患者之间的差异[29]。

3 结 论

疲劳和思睡对患者工作和生活造成了很大的负面影响，并影响患者生理功能。研究发现EDS和疲劳症状是认知能力下降或痴呆[30]的可能危险因素，与睡眠障碍、心血管疾病和抑郁症存在潜在关系。因此，临床医生对思睡和疲劳及时诊断和治疗非常必要。虽然思睡和疲劳可能同时存在，但应单独考虑，因为它们可能是不同的病因，治疗方法也不同。本文主要从概念和测量工具方面鉴别思睡和疲劳，希望对临床医生诊断和鉴别思睡与疲劳有所裨益。