皮秒激光在色素性疾病中的应用

俞顺星 朱晓芳

在过去调Q激光、强脉冲光(IPL)等广泛应用于色素性疾病，对于表皮、真皮内的良性色素性疾病、药物诱导的色素沉着、各种纹身等具有较好的疗效，但其应用仍然具有一定的局限性，对于一些难治性色素性疾病疗效不明显，甚至存在着色素脱失、色素沉着、疤痕形成等风险[1]。针对这些问题，皮秒激光(10～12 s)由于具有更短的脉冲、更高的能量密度，对于靶向色素颗粒的吸收更具有特异性，对周围组织的热损伤更小等特点，于2012年通过美国FDA认证用于皮肤疾病的治疗[2]。皮秒激光引入中国市场时间不长，目前主要有532 nm、755 nm以及1064 nm的皮秒激光[3]，但其自问世以来显示出了良好的临床治疗效果，并引起广泛的关注。本文综述皮秒激光在皮肤色素性疾病方面的临床应用和研究进展。

1 皮秒激光原理

皮秒激光具有皮秒级脉宽(10～12 s)，与传统选择性光热作用不同，其作用机制主要为光机械作用。当皮秒激光作用于靶基色素颗粒时，靶基色素颗粒在短时间内上升到很高的温度，产生强大的“机械波”，使靶基色素颗粒短时间内迅速崩解为更小的颗粒，进而更好的被包裹、吞噬，通过表皮、血管及淋巴系统代谢[4]。或者通过改变部分色素颗粒的物理性质，使其显色不明显[2]。同时由于其具有更短的脉宽，对靶基周围的组织损伤也降到了最低[2]

2 皮秒激光在皮肤色素性疾病中的应用

2.1 米诺环素诱导的色素沉着 长期接受米诺环素治疗的患者，有54%的可能发生米诺环素诱导的皮肤色素沉着[5]。米诺环素诱导的色素沉着可以分为三种类型；蓝灰型、蓝黑型以及弥漫性棕色色素沉着型[6]。既往调Q 激光(694 nm、755 nm、1064 nm)在治疗米诺环素诱导的色素沉着中均有不同程度的疗效[7]。但是对于治疗抵抗的患者，其疗效甚微。Barrett 等[8]使用调Q激光(1064 nm、532 nm)治疗一位长期口服米诺环素超过五年，累计口服量超过100 g所出现的面颈部及肩部的蓝黑型色素沉着患者，发现在前五次的治疗当中，并没有明显的治疗效果，随后在使用755 nm皮秒激光治疗四次后发现患者色素沉着基本完全消除，并且患者治疗过程中具有很好的耐受性，没有出现色素减退及疤痕形成等不良反应。Sasaki[9]等对比调Q激光(694 nm)与皮秒激光(755 nm)治疗双下肢蓝灰型难治性色素沉着的患者，发现皮秒激光在一次治疗后一年的随访基本完全消除。

2.2 皮秒激光在日光性黑子方面的应用 日光性黑子是常见的良性色素性疾病，考虑与长期的紫外线照射导致的皮肤色素增加有关。在过去使用调Q激光(532 nm、1064 nm)均取得了较好的治疗效果[10]，但是在亚洲人当中使用532 nm调Q激光治疗后有25%的可能出现炎症后色素沉着[11]。Guss等[12]使用532 nm的皮秒激光治疗6例日光性黑子患者，总共255个散在的皮损，发现有78%的皮损在一次的治疗后达到了75%～100%的清除率，治疗后可出现红斑及剥脱，但在数天到一周内可完全自行缓解，通过1～4个月的随访，仅有两个皮损出现了炎症后色素沉着。与532 nm调Q激光相比，皮秒激光治疗炎症后色素沉着的概率明显降低，且效果显著。

2.3 皮秒激光在黄褐斑治疗方面的应用 黄褐斑是临床上常见皮肤疾病，主要特征是面部对称分布的黄褐色或深褐色斑片，有时可见于颈胸部以及前臂[13]。黄褐斑发病机制不明，临床无特别有效的治疗手段，既往采用过局部用药、化学剥脱以及各种激光等治疗手段，但效果有限，有些甚至导致皮损加重[13,14]。在过去数十年调Q开关激光治疗黄褐斑较多，尽管有一定的临床疗效，但是炎症后色素沉着、色素异常改变以及复发等时有发生[3]。Choi等[14]联合1064 nm及595 nm皮秒激光治疗39例黄褐斑患者，发现经过四次治疗后有30例(76.92%)达到了50%以上的改善，治疗后可出现一过性的红斑，并没有发现明显的水肿、结痂、反黑现象。虽然皮秒激光在近期内显示出较好的治疗效果，根据既往调Q激光治疗黄褐斑后较高的复发率来看，需要更长时间的随访来观察其远期的治疗效果。

2.4 皮秒激光在太田痣治疗方面的应用 太田痣又称为眼颧部褐青色痣，是一种良性的真皮黑色素细胞增生症，表现为面部灰色或蓝色斑片[15]。在过去调Q激光在太田痣方面的治疗取得了一定的疗效，但是仍然有一些不能完全消除以及产生一些不能耐受的副反应[16]。Chesnut等[15]使用755 nm皮秒激光在难治性太田痣患者(治疗前患者已经使用调Q激光694/1064/755 nm治疗4～12次，临床无明显疗效) 中取得了较好的治疗效果，在治疗后的皮损区域可出现一过性的红斑、水肿，2天内可以自然消失，在随后2～7个月的随访中，无一例患者出现反黑现象。所有患者对疗效都比较满意。

2.5 皮秒激光在纹身治疗方面的应用 由于纹身的颜色种类多以及色素颗粒位置较深，有的甚至超过真皮层，因此在治疗方面也比较困难。对纹身的治疗，过去使用过磨削术、化学剥脱、外科手术等方式，虽然有一定的的效果，但是总是伴随着疤痕形成以及色素异常等副反应的发生，调Q激光的出现使纹身的治疗相对安全且具有不错的效果[17]。但是调Q激光对于一些难治性的纹身效果有限，且需要多次反复的治疗，色素异常以及疤痕形成等副反应也容易发生[18]。Jibreal等[19]报道了一例使用调Q激光治疗右下肢纹身的患者，在第5次治疗后患者出现了类脂质渐进性坏死。皮秒激光的出现在纹身治疗方面显示出了明显的优势。对于黑色纹身，Mankowska等[20]使用调Q激光(1064 nm)，在34个黑色纹身一次治疗后平均清除率在30%左右。Ross等[4]比较了相同能量下(波长、光斑大小、能量密度均为1064 nm，1.4 mm，0.65 J/cm2)调Q激光与皮秒激光治疗黑色纹身的疗效，发现皮秒激光治疗效果明显优于调Q激光，Herd等[21]在动物模型中对比皮秒激光(795 nm)与调Q激光(752 nm)治疗黑色纹身的疗效，结果显示，在相同的能量下，皮秒激光在安全性及疗效上均优于纳秒激光。对于蓝色及绿色纹身，Brauer等[22]发现在使用755 nm皮秒激光治疗后，12例患者中有11例患者一次治疗后一个月的随访，其清除率达到了75%以上，有三分之二的人几乎完全清除。对于蓝黑色纹身，Lakshmi等[23]使用调Q激光(1064 nm)治疗12例蓝黑色纹身患者，发现3次的治疗后平均清除率为61%。Bukhari 等[24]使用调Q激光(755 nm)治疗蓝黑色20例蓝黑色纹身患者，有15例在3～6次治疗后达到75%以上的清除率。而Saedi等[25]使用皮秒激光(755 nm)治疗蓝黑色纹身，发现12例患者经过平均4.25次治疗后所有患者都达到了75%以上的清除率，其中9例经过2～4次的治疗就能达到75%以上的清除率。对于黄色纹身，调Q激光似乎并没有什么效果。Varma等[26]发现调Q激光(532 nm)在黄色纹身治疗后，黄色纹身不仅没有改善，而且颜色变得更深。过去使用调Q激光治疗包含有黄色的多色纹身，发现8例患者中只有2例患者的黄色纹身得到了一定的改善[27]，而Alabdulrazzaq等[27]通过使用532 nm的皮秒激光治疗多色纹身中6例包含有黄色纹身的患者，发现有一例在一次治疗后黄色纹身部分得到了全部的清除，另外5例在2～4次的治疗后黄色纹身部分也达到了75%以上的清除率。Bernstein等[28]等使用532 nm的皮秒激光治疗多色性纹身中2例含有黄色纹身的患者，平均四次的治疗后黄色部分清除率达到了85%，在6例含有红色的纹身患者中，平均4.5次的治疗后红色部分清除率达到了80%。Bernstein等[29]使用785 nm皮秒激光治疗多色性纹身中4例含有紫色纹身患者，在4次治疗后紫色部分清除率可达85%，通过8周的随访没有出现疤痕的形成、色素沉着或者色素减退的情况。在多色性纹身上，Bernstein等[28]使用皮秒激光对于21例病人共31处的多色性纹身(其中包含黑色31例、绿色8例、紫色2例、蓝色2例、红色6例及黄色2例)进行治疗(对于黑色、蓝色、绿色、紫色纹身，使用1064 nm的皮秒激光，对于红色及黄色部分使用532 nm的皮秒激光)，通过平均6.5次的治疗可以达到了79%以上的清除率。

皮秒激光的短脉宽，高能量等特点使其在纹身方面的应用上显示出了独特的优势。纹身颗粒的大小一般为10 nm～5 μm，根据选择性光热作用理论，与之相对应的最完美的脉宽为10～100皮秒之间，这样的脉宽更少于靶色基的热弛豫时间，与纳秒激光相比，减少向周围组织热量的传递，进而减少对周围组织的损伤及瘢痕形成、色素减退等方面的风险[30,4]。同时由于向周围组织热量传递的减少，靶基色素颗粒在皮秒激光的作用下，靶基色素颗粒短时间内上升到更高的峰值温度(与纳秒激光在相同治疗参数的情况下)，产生更强的机械压力(在相同激光的照射下，对于纹身颗粒，600皮秒脉宽的激光对于纹身靶基色素颗粒产生的机械压力约为6 ns脉宽的100倍[18])，使靶基色素颗粒崩解为更小的颗粒，更容易被包裹、吞噬，通过血管及淋巴系统代谢[4]。或者通过改变部分色素颗粒的物理性质，使其显色不明显[2]。

3 结语

皮秒激光除了对色素性疾病有较好的疗效外，在皮肤光老化、皱纹以及痤疮瘢痕等方面也显示出较好的效果[20，21，31，32]。病理上可以看到皮肤的胶原蛋白、黏蛋白以及弹力纤维等也有所增加，皮肤的质地也因此得到了很好的改善[22，33]。皮秒激光在皮肤科中的应用才刚刚开始，随着他在炎症后色素沉着、难治性纹身、黄褐斑、太田痣、光老化以及痤疮疤痕等方面显示出来的效果，更多大样本的研究将有助于发现其更大的临床应用价值。