循经辨证指导强直性脊柱炎选药

2019-01-04童宗林杨剑袁晴文建华通讯作者

医药前沿 2019年18期

童宗林杨剑袁晴文建华（通讯作者）

（浙江省医疗健康集团杭州医院浙江杭州 310000）

强直性脊柱炎（AS）是一类与MHCⅠ类基因HLA-B27高度相关的有明显家族聚集现象的一类自身免疫性疾病，主要以中轴关节受累为主，同时可伴有关节外表现，严重者可出现关节强直和脊柱畸形[1]。现我国AS患病率在0.35%上下，男性患病率大概是女性的2～3倍[2-3]。治疗上西医主要以对症支持治疗为主，目前无法治愈，本病迁延日久，严重影响患者的日常活动和工作。祖国医学有其独到的特点，在治疗AS上方式众多，但疗效参差不齐，笔者查阅大量古代文献及阅读近现代名家研究，结合临床实践，利用循经辨证探讨治疗强直性脊柱炎在药物选择上的不同。

1.AS应重视循经辨证

强直性脊柱炎（AS）属现代医学病名，中医称为“大偻”，属于祖国医学“腰痛”、“骨痹”、“痹症”等范畴，现代中医也有称“尪痹”者，均在一定程度上反应了该病的临床特点。就像《内经•灵枢》曰：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在。”[4]近些年来，临床医师总结出的循经辨证治疗疾病屡试不爽。阎小萍教授[5-7]在医疗实践中运用循经辨证理论指导辨证和临床用药，根据经络循行“上病治下，下病取上”用来治疗风湿性疾病，临床收效显著。强直性脊柱炎临床主要表现为腰背正中部位疼痛，可累及髋部、骶骨等部位，根据此部位的经络循行，AS与督脉及足太阳膀胱经有密切的关系。因此，在诊治AS时，应重视循经辨证。

2.AS循经辨证内涵

祖国医学对于AS的讲解多散见于论述“骨痹”、“腰痛”“大偻”等章节中。如《内经素问吴注•卷一》曰：“开阖失宜，为寒所袭，则不能柔养乎筋，而筋拘急，形容偻府矣。”《素问•脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”由此可以看出AS与肾与脊柱有密切的关系，并由此可见AS可有脊背肿胀、疼痛、畸形等临床症状。治疗上，主要以温阳通督、补肾强督之法论述最广。黄雪琪等[8]从肾与督脉的关系出发，认为肾虚督寒是AS的发病主要原因，并提出AS的治疗以温阳通督为基本原则。金笛儿等[9]及陶庆文等[10]均采用临床观察形式，利用补肾强督法治疗肾虚督寒证型AS，结果提示补肾强督能够有效缓解AS的临床症状、体征，且无明显不良反应，临床值得推广。

关于AS病因病机研究，中医学积累了丰富的经验。《黄帝内经素问校释》注：“大偻：身体俯曲，不能直立。”《诸病源候论》提到：“若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”《素问•骨空论》说到：“督脉为病，脊强反折。”《东医宝鉴》又云：“中湿背伛偻，足挛成废，腰脊间骨节突出……老人伛偻仍精髓不足而督脉虚也。”现代中医学家焦树德[11]教授认为大楼之病与肾督二经之病关系密切，同时与冲脉气血失和，任脉阴阳失调有一定的关系；同时将AS辨证分型为肾虚督寒、痹阻肢气、邪及肝肺、邪郁化热四个类型。国医大师朱良春[12]教授认为此病的病机关键为肾督虚弱，卫阳不固，寒湿风热等邪气乘虚而入，导致邪阻气机，气血运行不畅，经络瘀滞，日久痰瘀邪毒滞留于腰背、骶部、髋部等部位，发为AS。

综上，我们可以得出结论，AS循经辨证内涵在于“经络所过，疾病所在”。阎小萍[13]教授认为循经辨证AS及符合病因病机，又能明确病变脏腑经络所属，指导用药取穴，值得推广。

3.AS循经辨证指导取穴和用药

药物归经理论及循经取穴理论古已有之，中药归经理论是在中医基础理论指导下以脏腑经络学说为基础，以药物所治疗的具体病症为依据，经过长期临床实践得出的理论。《四海穴歌》曰：“肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收。”这是经典循经取穴的临床应用。循经取穴主要发挥其近治、远治作用，在治疗AS时可以利用循经取穴理论，选取督脉、肾经、膀胱经等经脉上的穴位。因此，在循经辨证的基础上，循经取穴和循经用药更加合理有据，治疗结果更满意。

4.典型案例

初诊：2017年6月23日，许某某，女，30岁，公务员。2017年1月时自诉出现晨起腰背部疼痛，僵硬，有时出现腹股沟部放射痛，活动后症状减轻，外院行CT提示骶髂关节炎性改变，经查HLA-B27，证实为强直性关节炎，经外院治疗，症状反复，特来我处诊治。现见症：腰骶部疼痛不适，胸廓活动度受限，骶髂关节有压痛，手脚凉，怕冷，易感风寒，睡眠欠佳，胃纳可，二便正常，舌淡苔白，脉沉细。拟诊大偻；肾虚督寒证，治疗方法：温阳通督，补肾祛寒。

处方：附片5g，肉桂12g，白芥子9g，干姜15g，续断20g，补骨脂20g，川牛膝12g，杜仲25g，鹿角胶12g（另炖），巴戟天20g，土鳖虫10g；地龙9g，桂枝18g，羌活20g，独活20g，伸筋草12g，寻骨风15g，苍术10g，益母草12g。共30剂，水煎服，早晚各一次温服。

复诊：2017年7月22日，患者来诊，自诉腰骶部疼痛较前明显缓解，手脚发凉较前好转，拍片显示骶髂关节炎性渗出减轻，舌淡红苔少，脉沉有力。上方减肉桂为9g，白芥子6g；加秦艽12g，黄柏12g，共60剂。

三诊，2017年9月28日，患者自诉上述症状基本消失，如常人，舌苔稍腻，脉沉有力，拍片提示未见明显异常。患者要求巩固治疗，拟方：

肉桂12g，干姜15g，续断20g，补骨脂20g，川牛膝12g，杜仲25g，巴戟天20g，土鳖虫10g；地龙9g，桂枝18g，羌活20g，独活20g，伸筋草12g，寻骨风15g，苍术10g，益母草12g，锁阳18g，防风12g，神曲12g，薏苡仁20g，30剂。将上述方以散剂，患者长期以此方巩固，随访1年，患者诉未再复发。