子宫良性肿瘤及肿瘤样病变的MRI影像学特征及诊断价值分析

2019-01-04陈垦通讯作者朱兰

医药前沿 2019年18期

陈垦（通讯作者）朱兰

（四川宝石花医院放射科四川成都 610213）

子宫的良性肿瘤及肿瘤样病变包括：子宫平滑肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、子宫腺瘤样瘤、子宫息肉状腺肌瘤、宫颈纳氏囊肿、宫颈脓肿等，其中子宫平滑肌瘤是女性生殖器官中一类较为常见的良性肿瘤，又被叫做纤维肌瘤、子宫纤维瘤。目前临床针对子宫肌瘤的组织起源尚未做出统一定论[1]，但认为其可能与正常肌层细胞突变、性激素分泌异常等因素相关。子宫出血、腹部包块、疼痛、白带异常等是本病的常见表现，对患者生活质量产生明显影响。早期诊断、及时治疗，是减轻子宫良性病变患者的症状、提高预后疗效的关键。X线、CT等在子宫结构诊断方面缺乏特异性，本文主要探究MRI检查在子宫良性肿瘤及肿瘤样病变的成像特点，评估其诊断价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2016年7月—2018年8月行MRI检查发现、临床资料完整并经手术病理证实的86例子宫良性肿瘤及肿瘤样病变患者资料进行分析，年龄29～61岁，平均42.7岁。所有对象对本次知情并主动参与，均在经期后3～4d进行检查。主要症状为腹部不适、腹痛、腹部包块、月经紊乱、膀胱或直肠刺激症状等。

1.2 方法

选用西门子MAGNETION Avanto 1.5T超导磁共振仪，体部线圈，仰卧位。平扫为TSE序列，包括T2WI矢状位及T1WI、T2WI、T2WI压脂轴位，增强为T1WI压脂3D-vibe序列。T1WI，TR/TE，500/10ms，T2WI，TR/TE，3500/105ms。轴位层厚 6mm，矢状位层厚5mm。全部行增强扫描，造影剂为钆贝葡胺注射液，0.1mmol/kg，经肘静脉高压注射器快速团注，速率3ml/s。

2.结果

MRI横断面与矢状面T2WI图像能清晰的呈现出子宫所处方位及大小、子宫与宫颈结构等，T1WI图像则无法呈现以上信息。86例均术后病例检查确诊为子宫良性病变，子宫肌瘤52例，全部病灶在T1WI均表现为等或低信号，T2WI上表现为低或混杂信号，例如脂肪变性则为高信号，钙化在T1WI与T2WI上均表现为低信号，T2WI能呈现出子宫肌层和内膜见的结合带，表现为低信号，故此当出现子宫肌瘤时，特别是黏膜下及壁间肌瘤时，T2WI可表现为结合带局部断离或整体消失；MRI图像上瘤体周边通常可观察到大范围的血管断面，在T1WI与T2WI内表现为信号缺失区，总之退变者信号混杂，在出血者呈短T2信号，DWI信号可增高，增强扫描子宫肌瘤呈渐进性强化，程度与肌层相仿或略低；子宫肌瘤除上述较特征性的MRI表现外，MRI检查对肌瘤的定位亦有较高价值，在T2WI序列中能明确区分肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤、浆膜下肌瘤。20例确诊为子宫腺肌症，其中13例患者宫体增大、轮廓光滑，肌层弥漫性增厚，结合带厚度为12～37mm，结合带在T1WI上体现为等信号，和子宫肌层信号相似，在T2WI上表现为稍低信号；8例患者MRI检查提示病灶位于子宫壁（前壁4例，后壁3例），表现为子宫局限性增大，结合带部分区段增厚，有圆形或类似圆形结节，无包膜覆盖，信号以等或低信号较为常见。子宫内膜息肉6例，均沿宫腔长轴方向生长，边界清楚，表现为宫腔内长条状及结节状肿物，有蒂与内膜相连，T2WI呈高低混杂信号，5例病变DWI未见明显扩散受限，增强扫描与内膜及肌层相似，1例病变小部分DWI呈高信号，增强扫描延迟期呈网格状强化与内膜及肌层相似，T2WI序列显示高低混杂信号，具有较高的特征性；8例被确诊为纳氏囊肿，在宫颈区域实质内卵圆形边界光滑的T1WI及T2WI序列高信号影，增强扫描未见强化。

3.讨论

3.1 子宫肌瘤的MRI诊断

子宫肌瘤是女性生殖系统中发生率最高的良性肿瘤，35～50岁女性是本病的好发群体，当女性机体中雌激素分泌水平过高时候，本病发生率将会明显增加[2]。超声技术尽管能及时发现本病并对其做出正确诊断，但针对诱发子宫内膜受压形体改变与子宫形态异常的肌瘤者，其在诊断上体现出较明显的局限性。而MRI在子宫肌瘤的定性与定位诊断上更占优势。针对具有特异性临床症状的肌瘤者，其在MRI T1WI上表现为等或略低信号，而在T2WI上呈均匀低信号，特别是在T2WI上病灶信号和子宫肌层、宫腔黏液信号表现上存在明显差异。通常认为，该信号特点和肌瘤中细胞罗列紧密、不同细胞之间缺乏充足孔径存储液体、黏蛋白及胶原纤维等存在相关性。MRI能实现对软组织特别是宫黏膜、肌层及结合层等子宫必需层具备较高的分辨率，且能够实现三维成像，进而促使MRI能够实现对子宫肌瘤数目、结构形态及其他相关特征的整体显示，通常情况下，子宫肌瘤的形态以圆形或卵圆形为主，边缘清晰，内膜层与连结层在压力作用下可出现扭曲变形，但不会出现断离损伤情况，这是本病与其他子宫良性肿瘤及肿瘤样病变鉴别诊断的重要依据之一。有临床研究指出[3]，当MRI T1WI与T2WI图像上的信号影变为T1WI上等信号、T2WI上高信号影，且连结层内膜层与浆膜层被侵入且中断时，则可做出子宫肌瘤恶变的诊断。而多发性子宫肌瘤的MRI图像表现出特异性，瘤体周边较为顺滑、有非弥漫性浸润性生长的态势，连结层厚度未明显增加，这是其与子宫腺肌症之间鉴别的重要依据。针对黏膜下子宫肌瘤，其MRI影像表现为子宫前壁内信号异常。可结合肿瘤在T1WI上信号的表现与增强扫描影像特点，做出进一步鉴别诊断。总之，MRI检查有效弥补了CT、B超等传统影像学技术在子宫肌瘤定位与定性诊断方面存在的不足，能准确地将肌瘤的位置、大小及周围结构关系显示清楚，为临床诊治提供了完备的影像学资料。

3.2 子宫腺肌症

当下，临床针对子宫腺肌症常用的影像学检查方法有阴道超声、MRI、CT等，CT检查过程对机体产生较明显的辐射，且有资料记载[4]，其对子宫腺肌症的诊断率约为75.0%，低于MRI的94.4%；阴道超声检查对患者产生的影响较小，检查过程快捷，但影响诊断结果的因素较多。MRI具有软组织分辨率高、无辐射、图像好、可重复性优良等优势特征，故此成为当下临床子宫腺肌症临床诊断的首选技术。子宫腺肌症的MRI表现与病理学基础如下。

3.2.1 子宫体积扩增病灶和肌层边缘模糊，侵袭子宫肌层的内膜依然具备正常内膜周期性增生与分泌功能、病灶周边子宫平滑肌纤维代偿性增生是本病以上表征的病理基础；

3.2.2 结合带厚度增加结合带是异位内膜组织周围增生的平滑肌，在T2WI上呈现为低信号。结合带厚度、边界清晰度、结构形态是MRI诊断子宫腺肌症的重要依据。若结合带厚度的最大值＜8mm，则提示子宫腺肌症的患病率较低，结合带越厚，子宫腺肌症发生率越高，厚度＞12mm时MRI对子宫腺肌症诊断的准确度与特异度分别为85.0%、95.0%[5]。

3.2.3 信号不均匀被侵入的子宫内膜伴随激素分泌水平而出现周期性增生、分泌与出血等情况，例如新出血表现为T1WI与T2WI均表现为高信号影，陈旧性出血T1WI与T2WI分别表现为低信号、高信号影。

针对子宫腺肌症的临床鉴别诊断，需把握如下几点特征：①子宫变形以局限性外凸为主，子宫肌瘤子宫内膜变形呈“S”型，内膜光泽清晰，有假包膜，T2WI上的信号低于结合带；②弥漫性子宫腺肌症子宫弥漫性增大，局限性表现为不对称性增大，子宫内膜不受压，内膜均匀性偏移，和结合带分界欠清晰；病灶通常无包膜，和肌层不能准确辨识；T2WI上信号轻度和结合带基本一致。

3.3 子宫息肉

子宫内膜息肉（endometrialpolyps，EPS）是常见的子宫内膜良性病变之一，是子宫内膜基底层的局限性增生，借细长的蒂附着于子宫腔内壁的肿块。息肉形成的原因可能与炎症、内分泌紊乱，特别是雌激素水平过高有关。多数学者认为，息肉是来自未成熟的子宫内膜，尤其是基底部内膜。子宫内膜息肉可引起阴道不规则流血、不孕等，若治疗不及时还可能引起恶性变化，会严重影响女性患者的身体检查与生活质量。MRI技术是利用核磁共振成像的原理而制成的一种新型的影像学诊断技术，近年来该技术在临床上应用范围较广。特别是对于软组织的影像检查，MRI具有良好的分辨率以及多方位成像的特点[4-5]。近年来应用MRI技术对子宫疾病的检查应用较多，效果较为良好。对病理证实6例子宫内膜息肉患者进行了总结分析，病变均沿宫腔长轴方向生长，边界清楚，表现为宫腔内长条状及结节状肿物，多数患者为窄基底，与子宫内膜相连，2例患者肿块有蒂与内膜相连，肿块T2WI呈高低混杂信号，5例病变DWI未见明显扩散受限，增强扫描与内膜及肌层相似，1例病变小部分DWI呈高信号，增强扫描延迟期呈网格状强化与内膜及肌层相似，所有患者肿块与子宫内膜结合带完整。但总体来讲MRI诊断子宫内膜息肉缺乏特异性，在6例病变中2例病变术前误诊为子宫内膜癌，1例误诊为粘膜下肌瘤，所以MRI诊断应该结合患者的临床表现、宫腔镜检查、生化检验结果等资料。目前宫腔镜检查被认为是诊断子宫内膜息肉的“金标准”，能直观息肉的位置、大小、数目及宫腔情况，还能进行有效的治疗。

3.4 宫颈纳氏囊肿

宫颈腺囊肿又叫宫颈纳氏囊肿，宫颈纳氏囊肿（可称“纳囊”）同宫颈糜烂、宫颈息肉一样，是慢性宫颈炎常见的一种表现。宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻，滞留形成的囊肿叫宫颈纳氏囊肿。宫颈腺囊肿是炎症而非肿瘤。纳氏囊肿是慢性宫颈炎的一种常见表现，本病发生和长期慢性炎症反应、宫颈纤维化及宫颈腺管受压变形等因素相关。本次确诊的7例纳氏囊肿患者，在MRI图像上均可见宫颈管区域小的、卵圆形T2WI高信号影，6例病变T1WI呈低信号，1例T1WI呈高信号，病灶边界光滑，弥散加权序列未见扩散受限，增强扫描病灶未见明显强化，均有以上典型的影像学表现。