椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的应用进展

谢富荣 熊智超（通讯作者）

（广西骨伤医院 广西 南宁 530012）

腰椎间盘突出（LDH）症患者在临床中越来越多见，本病的发病机制是椎间盘退行性变，髓核周围纤维环破裂导致髓核从后纵韧带薄弱处脱出或膨出，刺激或者压迫神经根引起腰痛或者下肢麻木刺痛的腰腿疼症状，进一步来讲，假使症状加重，压迫到马尾神经会引起大、小便功能障碍，更有甚者会造成瘫痪的严重后果，一般在选择治疗方案的主要依据是突出的髓核压迫神经根的程度以及患者的临床症状来确定。根据相关文献报道显示，10%左右的腰椎间盘突出症患者需要手术治疗[1]。伴随着材料科学和医学技术的进步，以及快节奏的生活让外科微创理念深入人心，需要精准的直达病灶，而经皮椎间孔镜（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）很好的解决了这一问题。自20世纪90年代问世应用于脊柱微创领域，以及不断的改进技术，目前经皮椎间孔镜技术具有对脊柱稳定结构破坏较小，术中失血量少，能够较快恢复的特点受到越来越多骨科同行的关注和使用，并出现了不同的手术入路和技巧。下面就PTED技术的应用情况作一综述。

1.YESS技术

国外学者Schreiber等[2]在上世纪80年代将内窥镜技术应用于腰椎间盘突出症患者的椎间盘切除，取得了满意的效果，从此腰椎间盘突出症的手术治疗迈入内窥镜时代，在稍晚的时间Kambin[3]根据解剖关系的研究率先提出“安全三角”的概念，后人将其总结为Kambin三角，也就是责任椎体的出口神经根、下位椎体的上关节突和终板、走行神经根之间的三角间隙作为穿刺进针点。1997年Yeung[4]根据当时所掌握的脊柱内窥镜技术设计了YESS技术，是利于广角操作的同轴内窥镜体系，由多管道组合、硬杆支撑组成的镜头和成像系统能够让医者从容的完成多角度的突出物的摘除。YESS技术操作由盘内逐渐清扫到盘外，由Kambin三角进入置管是YESS技术的标志性特点，进入盘内后能够使用等离子射频进行削除，烧灼纤维环破口，并进行局部的止血来达到降低盘内压力，使膨出纤维环进行一定程度的回纳。陈晨、谷旸等[5]采用YESS治疗131例LDH患者，术前改良ODI评分为37.65，术前平均VAS评分为57.20mm，术后26周随访后平均改良ODI评分与平均VAS评分分别相比术前下降了32.42和43.7mm，2例患者出现并发症，未出现神经根损伤、出血性、感染等并发症。余洋等[6]将YESS与传统开放手术进行比较，认为两者优良率差异不大，在置管中需要在C臂机透视下以避免出现不良后果。刘汝银等[7]认为YESS系统工作套管末端为不同角度的斜面，进入椎间隙方便，并且术野较广，经过Kambin安全三角入椎间隙，透过单通道或者双通道直视下能完成髓核切除和神经根减压，YESS一般在局麻下进行，操作过程中触及神经根患者能够及时反馈给手术医师，麻醉的效果关乎着顺利进行与否。刘雄文[8]认为YESS技术是由盘内到盘外的减压，对于腰椎间盘突出来讲，突出没有明显移位、包容性突出、椎间孔内或者椎间孔外突出是其较好的适应症，但是假使移位、游离、突出物进入侧隐窝以及中央型突出在YESS技术下会导致摘除不彻底的情况，适应症有限。有学者认为YESS技术仅适用于部分后纵韧带下型LDH、包容型LDH、极外侧型LDH[8]。周杰[9]等认为YESS技术作为盘内技术，从椎间盘内开始清扫至纤维环破口处，容易引起椎间盘环境造成影响，会加速退行性变化，会造成术后症状复发，复发率为5%左右。根据目前已经掌握的资料显示，业内相关专家对其进行了适当的改良，扩大了使用范围[10-11]。

2.TESSYS技术

针对YESS技术的适应症有限并且Kambin三角置管通道较小的劣势，德国学者[12]提出了不同置管路径的脊柱内镜技术，也就是下面要介绍的TESSYS技术。与YESS技术相比较，TESSYS技术具有特点是：经过椎间孔放置套管时利用工具清除部分关节突、增生的骨螯以及韧带组织等，扩大操作通道，由椎管内逐渐清扫至椎间盘内，清除游离组织达到治疗目的[13]。黄先育等[14]通过TESSYS技术治疗48例腰椎间盘突出症患者，VAS评分、ODI：出院时较术前下降明显，末次随访时评估优良率为91.7%。苏萌[15]等通过回顾性研究68例腰突患者，一组是TESSYS技术治疗，一组为开放治疗。得出结论是与开放手术比较，经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗单节段腰椎间盘突出症创伤小、疼痛缓解迅速、术后可更早下床活动，微创优势明显。

根据相关研究表明，成人椎管前后径约为14～17mm左右，相比YESS技术具有更大的操作空间，加上广角内窥镜的配合，使得TESSYS技术几乎能够应对椎管内的游离型、脱出型、巨快型的突出物摘除。张达颖[16]等认为，TESSYS技术的复发率为2.4%～8.5%，并发症产生的原因与其他内窥镜技术无太大差别，在手术环节中全程都有可能发生。TESSYS技术作为正在椎管内操作的技术，直面神经根和硬脊膜，容易引起神经根激惹症状，因此相比难度更大，需要的要求更高。并且其主要不足是置管需要清除外围组织，并且因为个体化的差异很大，比较容易导致反复穿刺，增加了穿刺的风险。因此在进行TESSYS技术初学者应该要多多熟悉解剖结构，进行反复观摩，再进行临床实践，一般从难度较小的L3-4、L4-5入手，要逐渐锤炼自己的手术技巧。

3.BEIS技术

BEIS技术出现较晚，是国内脊柱微创领域专家白一冰[17]教授提出来，其核心理念是：“神经根、硬脊膜腹侧减压”并要求把操作流程规范化，严格按照程序一步一步实施。BEIS技术转变最大的是由单纯摘除椎间盘解除压迫变成对神经根管压迫因素的全面清扫。并将其分为7个操作步骤：椎间孔扩大、黄韧带成形、侧隐窝减压、突出椎间盘摘除、后纵韧带修整、椎体骨赘切除、纤维环成形。并详细阐述了BEIS技术的结束标准，对于内窥镜治疗腰椎间盘突出症具有相当的指导意义。并且由于多角度、多方向彻底的减压，效果非常明显，一般在术中直视下即可见到改善。孙海滨[18]等通过对比研究98例不同术式下的手术效果，分析得出结论，BEIS技术在针对硬脊膜和神经根减压时的角度可以达到270度，所以适应症比较广泛[19]，腰椎管狭窄症也能够较好的应用。闫志刚[20]等使用BEIS技术治疗腰椎管狭窄症41例作为对照组与传统手术37例比较，术后6月随访，优良率为90.3%高于传统的73%。同样不可忽视的是BEIS技术和所有内镜技术一样，都具有容易出现内窥镜的并发症。在操作中应该谨慎，动作轻柔，避免损伤过多组织，引起水肿、造成医源性的脊髓内高压症状。

总体而言，BEIS技术操作具有明确的7个步骤、结束的标准以及清扫的范围，使得初学者易于掌握和推广展开。

4.PEID技术

YESS技术与TESSYS技术对于腰椎间盘突出症能够解决大部分问题，但是对于位置较低的腰5骶1却不太理想，因髂脊的位置一般来讲偏高一些，腰椎第5节的横突比较肥大，都影响了脊柱内窥镜的使用效果。于此，有学者[21]2005年提出了椎板间隙入路，技术的立足点在于，通过椎板间隙作为置管通道，逐渐扩展手术视野、清扫突出的髓核和其余赘生物。通过椎板间隙入路具有置管路程较短，解剖结构相对简单，具有缩短手术时间的特点。桑裴铭[22]等通过回顾性分析38例椎板间隙入路的游离脱垂钙化型腰椎间盘突出症患者，术后VAS评分、ODI指数均较前改善明显，术后10月效果较术后1周指数上升更加明显。张金虎[23]等将经皮椎间孔径TESSYS技术和椎间板入路椎间盘摘除技术进行临床观察研究显示，经皮椎间孔镜TESSYS技术与PEID技术治疗L5S1椎间盘突出症都具有短、平、快的特点，但PEID技术操作更简单、手术时间更短、需要的X光透视次数更少。在研究中出现了硬脊膜撕裂的情况，但是并未出现脑脊液漏，因此要求术者在处理硬脊膜黏连组织时要清晰辨认组织关系，轻柔操作，规范、不急不躁，尽量减少并发症的发生。

5.靶点技术

相较于大部分的内窥镜技术是建立在椎间孔入路的基础上，狭小的操作空间容易引起神经根刺激和并发症。因此椎间孔成形术显得更为重要，但是经典的椎间孔成形术具有难以定量、难以控制方向和范围，容易刺激神经根，形成并发症状。为很好的解决这一问题，周跃教授率领设计了可调式椎间孔成形系统（ZESSYS），并且不断通过临床实践探索总结出了靶点技术。ZESSYS系统作为平行双通道，并且管径能够不断增加的系统，其中固定工作套管的被称之为克氏针通道，辅助固定，第二个是操作通道。在术前确定治疗方案的评估中应该设计好工作的靶点，椎间孔成形时通过调节两条管道的距离能够调节成形面积，通过旋转管道能够控制方向，真正形成精确靶点技术[24]。但是这项技术出现最晚，应用范围有限，缺乏较大范围的临床证据支持，对于他的研究资料很少，在国内相关学术会议中可见报道，效果令人满意。

6.结语

脊柱内窥镜技术出现短短30余年，发展异常迅猛，出现了众多的流派和不同的改良术式，其中出现最早和应用人群较大的是YESS和TESSYS技术，比较经典，其次TESSYS的改良是BEIS技术，扩展了内窥镜的使用适应范围。而新近出现的靶点技术是对椎间孔成形的重要补充，虽然内窥镜不同术式的适应症不一样，但基本的理念和操作上具有一定的共性特征，这要求我们脊柱外科工作者在临床工作中要综合权衡，结合自身掌握技术的熟练程度，并个体化的病情做出最好的选择以期达到最佳的治疗效果。不断更新的技术以及理念要求我们不断的去学习把握业界内的最新动态，知悉每种技术的特点和优势，进行积极的归纳总结，不断符合时代的需要，使自己成为一个知识常新，技术提升的业务骨干，为推动医学事业发展做出新贡献。